기타 민사사건
원고 A는 피고 D 공제사와 공제계약을 체결하고 20년간 공제료를 납부했습니다. 원고는 신결석 관련 시술을 받던 중 의료과실로 우측 신장기능 상실 후유장해를 입었습니다. 이에 원고는 피고에게 후유장해 공제금 1,020만 원을 청구했으나, 피고는 면책조항 적용 및 원고의 질병이 보상 제외 대상임을 주장하며 지급을 거부했습니다. 법원은 의료과실로 인한 상해는 '우연한 외래의 사고'에 해당하며 피고가 면책조항에 대한 명시·설명의무를 다하지 않았으므로 해당 조항을 주장할 수 없다고 판단하여 원고 승소 판결을 내렸습니다.
원고 A는 2000년 7월 5일 피고 D 공제사와 20년간 유효한 E공제계약을 체결했습니다. 원고는 2018년 1월부터 우측 신결석으로 F대학교 G병원에서 요관부목삽입술, 요관부목제거술, 체외충격파쇄석술 등의 시술을 받았고 2019년 7월에는 우측 요관 스텐트 삽입술을 받았습니다. 이후 추적관찰 중 2020년 3월 31일 우측 요관협착에 의한 신장기능상실로 복강경하 우측 신절제술을 받게 되었습니다. 원고는 이 시술 과정에서 담당 의사의 과실로 합병증이 생겨 2020년 6월 8일 병원과 손해배상 합의서를 작성했고 2020년 6월 9일 비뇨생식기장해라는 후유장해진단을 받았습니다. 원고는 이 사건 상해에 대하여 피고에게 공제계약에 따른 후유장해공제금 10,200,000원을 청구했으나 피고는 원고의 질병인 '결석'이 보상하지 않는 손해에 해당하고 이 사건 시술이 면책 조항의 '외과적 수술'에 해당한다며 공제금 지급을 거부하여 소송으로 이어졌습니다.
의료과실로 인한 상해가 공제계약상 '급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해'에 해당하는지 여부와 공제사가 '외과적 수술'을 면책사유로 규정한 조항에 대해 고객에게 명시·설명의무를 다했는지 여부가 주된 쟁점이었습니다. 또한 원고의 초기 질병인 '결석'이 공제계약상 보상하지 않는 손해에 해당하는지 여부도 다투어졌습니다.
법원은 피고의 항소를 기각하고 제1심 판결을 유지했습니다. 이에 따라 피고는 원고에게 10,200,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급해야 하며 항소비용은 피고가 부담하도록 판결했습니다.
법원은 질병 치료를 위한 시술 중 의료과실로 발생한 상해를 공제계약상 보상 대상인 '우연한 외래의 사고'로 인정했습니다. 또한 공제사가 '외과적 수술'을 면책하는 조항과 같은 중요한 내용을 고객에게 충분히 설명하지 않았다면, 해당 면책 조항은 계약의 효력이 없으므로 공제사는 이를 근거로 공제금 지급을 거부할 수 없다고 보았습니다. 따라서 피고는 원고에게 공제금을 지급할 의무가 있다고 최종적으로 판단했습니다.
공제금 청구권의 존부에 대해 법원은 다음 법리를 적용했습니다.
'우연한 외래의 사고' 법리 (대법원 2012. 8. 17. 선고 2010다67722 판결 참조): 질병의 치료를 위한 외과적 수술 등 의료처치 과정에서 의료과실로 피보험자가 상해를 입은 경우, 피보험자가 수술에 동의했더라도 의료과실로 인한 상해 결과까지 동의하고 예견했다고 볼 수 없으므로 그러한 상해는 '우연한 외래의 사고'에 해당합니다. 이 사건에서 원고가 신결석 치료 시술 중 의사의 과실로 비뇨생식기장해를 입은 것은 공제계약 보통약관 제3조 제1항 제2호의 '급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해'를 입은 경우로 인정되었습니다.
공제사의 명시·설명의무: 공제사는 공제계약을 체결할 때 공제 약관 중 중요한 내용, 특히 고객의 공제금 청구에 중대한 영향을 미칠 수 있는 면책 조항 등은 고객이 충분히 이해할 수 있도록 명확하게 설명해야 할 의무가 있습니다. 만약 공제사가 이러한 의무를 다하지 않았다면, 해당 조항은 공제계약의 내용으로 주장할 수 없습니다. 이 사건에서 피고는 외과적 수술로 인한 손해를 면책하는 조항에 대해 명시·설명의무를 다하지 않은 것으로 판단되어 해당 면책 조항을 원고에게 주장할 수 없었습니다.
공제계약 보통약관 제5조 제1항 제4호 (피고 주장): 피고는 원고가 시술을 받게 된 '결석'이 이 조항에서 정한 보상하지 아니하는 손해에 해당한다고 주장했으나, 법원은 의료과실로 인한 상해를 '우연한 외래의 사고'로 인정하여 이 주장을 받아들이지 않았습니다.
공제계약 보통약관 제24조 제1항: 이 조항은 후유장해공제금 지급과 관련된 내용으로, 법원은 피고가 이 조항에 따라 원고에게 후유장해공제금 10,200,000원 및 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 보았습니다.
공제계약을 체결할 때는 보상 범위와 면책 조항을 포함한 약관의 모든 내용을 꼼꼼하게 확인하고 이해해야 합니다. 특히 중요한 면책 조항 등에 대해서는 공제사에게 명확한 설명을 요구하고 가능하다면 서면으로 설명을 받아두는 것이 좋습니다. 질병 치료를 위한 수술 중 의료과실로 인해 새로운 상해나 후유장해가 발생했다면, 이는 공제계약에서 말하는 '우연한 외래의 사고'로 인정되어 공제금 청구가 가능할 수 있습니다. 공제사는 고객에게 약관의 중요한 내용을 충분히 설명할 의무가 있으므로, 만약 중요한 면책 조항에 대한 설명을 제대로 듣지 못했다면 해당 조항의 효력을 다툴 수 있습니다. 의료과실로 인한 피해를 입증하기 위해 진단서, 수술 기록, 병원과의 합의서 등 관련 자료를 철저히 보관해야 합니다.
