기타 민사사건
보험회사 A는 피보험자 B가 다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술을 받은 후 청구한 보험금에 대해 지급 채무가 없음을 주장하며 소송을 제기했습니다.
A사는 피고 B에게 백내장이라는 '질병'이 없었거나, 다초점 인공수정체 삽입술이 약관상 보상하지 않는 '안경, 콘택트렌즈 등의 진료재료 구입 및 대체비용'에 해당하여 보험금 지급 대상이 아니라고 주장했습니다.
그러나 법원은 피고 B에게 백내장 질병이 존재했으며, 다초점 인공수정체 삽입술 비용은 약관상 면책 사유에 해당하지 않는다고 판단하여 원고 A사의 청구를 기각하고 보험금 지급 의무가 있다고 판결했습니다.
피고 B는 2020년 11월 5일과 6일에 참가인 병원에서 '기타 노년백내장' 진단하에 양안에 다초점 인공수정체 삽입술을 받았습니다.
수술 후 총 8,995,450원의 수술비용에 대해 원고 보험회사 A에 보험금 지급을 청구했습니다.
원고 A는 피고 B에게 백내장이라는 '질병'이 없었거나, 수술이 '안경, 콘택트렌즈 등 진료재료의 구입 및 대체비용'에 해당하여 보험금 지급 대상이 아니라고 주장하며 보험금 지급 채무가 없다는 확인을 구하는 소송을 제기하였습니다.
피고 B에게 보험 약관상 보험금 지급 대상이 되는 '질병'으로서 백내장이 존재하였는지 여부와
다초점 인공수정체 삽입술 비용이 보험 약관에서 보상하지 않는 '안경, 콘택트렌즈 등 진료재료의 구입 및 대체비용'에 해당하는지 여부가 주요 쟁점이었습니다.
법원은 1심 판결과 동일하게 원고 A 주식회사의 항소를 기각하고 원고가 항소 비용을 부담하도록 판결했습니다.
이에 따라 원고 A 주식회사는 피고 B에게 이 사건 수술비용 상당의 보험금을 지급해야 합니다.
법원은 피고에게 백내장 질환이 있었음을 인정하고, 다초점 인공수정체 삽입술이 약관상 보상하지 않는 '안경, 콘택트렌즈 등 진료재료의 구입 및 대체비용'에 해당하지 않는다고 판단했습니다.
따라서 원고 보험회사의 채무부존재확인 청구는 이유 없다고 보아 기각되었습니다.
이 사건은 주로 두 가지 약관 조항과 약관 해석 원칙에 관한 것입니다.
1. 이 사건 보험계약 약관 제20조 제1항 (질병입원의료비): 이 조항은 피보험자가 보험기간 중 '질병'으로 병원 등에 입원하여 치료를 받은 경우 질병입원의료비를 지급한다고 규정합니다.
법원은 담당 의사의 세극등 현미경 검사 및 진료기록, 감정의의 소견 등을 종합하여 피고에게 '기타 노년백내장'이라는 질병이 있었음을 인정했습니다.
특히 약관에서 질병의 진단확정에 대한 구체적인 검사 방법이나 진단자의 자격을 명시하지 않은 경우, 보험회사가 추가적인 객관적 증거를 요구하며 보험금 지급을 거절할 수 없다는 법리를 적용했습니다.
2. 이 사건 보험계약 약관 제16조 제6항 제4호 (보상하지 않는 사항): 이 조항은 '안경, 콘택트렌즈 등 진료재료의 구입 및 대체비용'을 보상하지 않는다고 규정합니다.
원고는 다초점 인공수정체 삽입술이 시력 교정 효과가 있으므로 이 면책 조항에 해당한다고 주장했습니다.
그러나 법원은 백내장 수술 자체가 백내장이 생긴 수정체를 제거하고 인공수정체를 삽입하는 필수적인 치료이며, 인공수정체 종류에 따라 시력 교정 효과의 정도가 달라질 뿐이라고 판단했습니다.
즉, 다초점 인공수정체가 단지 안경이나 콘택트렌즈를 대체하는 진료재료에 해당한다고 보기 어렵다고 해석했습니다.
3. 약관의 규제에 관한 법률 제5조 (약관의 해석): 이 조항은 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다고 규정합니다.
법원은 위 원칙에 따라 이 사건 약관이 2016년 개정된 실손의료보험 표준약관과 달리 '국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분'을 명시적으로 제외하고 있지 않으므로, 이를 고객에게 불리하게 해석하여 다초점 인공수정체 삽입술 비용을 면책 대상으로 볼 수 없다고 판단했습니다.
백내장 진단 시 안과의사의 세극등 현미경 검사를 통한 육안 소견이 백내장 진단의 가장 정확한 검사로 인정될 수 있습니다.
관계 법령에 검사 영상 자료 보관 규정이 없는 경우, 영상 자료가 없다는 이유만으로 백내장 진단을 부정하기는 어렵습니다.
백내장은 그 정도나 증상이 다양하고 수술 여부 및 시기에 대한 의사의 판단도 다를 수 있으므로, 다른 병원에서 백내장 진단을 받지 않았다고 해서 백내장 질병이 없었다고 단정할 수는 없습니다.
보험 약관에서 질병 진단확정과 관련하여 구체적인 검사 방법이나 진단자의 세부 자격을 정하지 않은 경우, 보험사는 약관에 없는 추가적인 객관적 증거를 요구하며 보험금 지급을 거절할 수 없습니다.
다초점 인공수정체 삽입술은 백내장 치료의 필수적인 부분으로, 시력 교정 효과가 있다고 해서 '안경, 콘택트렌즈 등 진료재료의 구입 및 대체비용'으로 일률적으로 해석하기 어렵습니다.
약관의 내용이 명확하지 않을 때에는 '약관의 규제에 관한 법률' 제5조에 따라 고객에게 유리하게 해석해야 하며, 특히 구 약관의 경우 개정된 표준약관의 엄격한 기준을 소급 적용하기는 어렵습니다.
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