건강보험심사평가원의 유방암 항암치료 요양급여 감액 처분 유지 판결

서울대학교병원이 유방암 환자에게 특정 항암제를 투여한 후 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 청구했으나, 심사평가원이 해당 항암제 투여가 급여 인정 기준을 충족하지 못했다는 이유로 요양급여비용 약 1,184만 원을 감액 조정하자, 서울대학교병원이 이 처분을 취소해달라고 소송을 제기했으나 법원이 병원의 청구를 기각한 사건입니다.

관련 당사자

• 원고: 서울대학교병원 (국가법인으로, 병원을 운영하며 암 환자에게 항암제를 투여한 의료기관)
• 피고: 건강보험심사평가원 (국민건강보험법에 따라 의료기관의 요양급여비용 청구를 심사하고 평가하는 기관)

분쟁 상황

서울대학교병원은 재발성 유방암 4기 환자 A(79세)에게 2018년 12월부터 2019년 2월까지 4회에 걸쳐 트라스투주맙엠탄신 성분의 항암제인 캐싸일라주를 투여했습니다. 환자는 당시 좌심실 박출률이 25%에 불과하고 전신 활동도가 불량한 상태였습니다. 병원 측은 약 1,184만 원의 요양급여비용을 건강보험심사평가원에 청구했으나, 심사평가원은 환자가 해당 항암제의 요양급여 인정 기준인 '트라스투주맙과 탁산계 항암제 모두에 실패한 HER2 양성 유방암' 조건과 '좌심실 박출률 40% 미만 시 투여 불가' 기준을 충족하지 못했다는 이유로 요양급여비용을 감액 조정하는 처분을 내렸습니다. 이에 서울대학교병원은 감액 처분이 부당하다며 취소 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

특정 항암제 투여가 요양급여 인정 기준(특히 '1군 항암제 실패' 조건 및 심장 기능 기준)을 충족하는지 여부, 의학적 타당성이 요양급여 인정 기준과 별개로 적용될 수 있는지 여부, 건강보험심사평가원의 요양급여비용 감액 처분이 재량권 일탈·남용에 해당하는지 여부입니다.

법원의 판단

1. 원고(서울대학교병원)의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.

결론

법원은 서울대학교병원이 주장하는 요양급여 기준의 확장 해석이나 의학적 타당성만으로 요양급여가 인정되어야 한다는 주장을 받아들이지 않았습니다. 이 사건 항암제 투여가 법령과 행정규칙이 정한 요양급여 기준(트라스투주맙과 탁산계 항암제 모두에 실패한 HER2 양성 유방암, 좌심실 박출률 40% 미만 투여 불가)에 부합하지 않으며, 해당 기준에 대한 예외 사항도 명시되어 있지 않다고 보았습니다. 또한, 건강보험 재정의 한계와 심사평가원의 전문성을 고려할 때, 감액 처분이 재량권을 일탈·남용했다고 보기도 어렵다고 판단했습니다.

연관 법령 및 법리

국민건강보험법 제41조는 요양급여의 종류, 방법, 절차, 범위, 상한 등에 관한 기준을 보건복지부령으로 정하도록 위임하며, 요양급여가 일정한 기준과 한계 내에서 이루어져야 함을 명시합니다. 국민건강보험법 제62조는 건강보험심사평가원이 의료기관의 요양급여비용 청구에 대한 심사 및 평가를 수행하는 법적 근거입니다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(보건복지부령)은 요양기관이 요양급여를 실시할 때 [별표 1]의 적용기준 및 방법에 따라야 하며, 그 세부사항은 보건복지부장관 고시에 위임되고, 제5조 제4항은 중증질환자 약제에 대한 세부기준을 심사평가원장이 정하여 공고할 수 있도록 합니다. 이 사건 항암제의 구체적인 요양급여 인정 조건은 심사평가원 공고인 ｢암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣에 명시되어 있으며, 법원은 이러한 행정규칙이 특별히 비합리적이지 않는 한 재판에서 요양급여 적정성 판단의 세부 기준으로 참작될 수 있다고 보았습니다. 또한, 식품의약품안전처(식약처)의 이 사건 항암제 허가정보에는 '좌심실 박출률이 40% 미만인 경우에는 투여하지 않는다'는 기준이 포함되어 있어 요양급여 인정 여부 판단 시 중요한 참고 기준이 됩니다. 법원은 요양급여비용 심사 처분이 요양기관이 이미 가지고 있는 급여비용 청구권을 제한하거나 삭감하는 것이 아니라, 법령에 따른 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가진다고 보았으므로, 요양급여가 법규에서 정한 기준에 합치한다는 점은 이를 청구하는 요양기관이 증명할 책임이 있습니다. 마지막으로, 건강보험심사평가원과 같은 행정청의 전문적인 판단은 중대한 오류나 객관적인 불합리함이 없는 한 존중되어야 하며, 비례의 원칙을 위반하거나 사회통념상 현저히 타당성을 잃지 않는 이상 재량권 일탈·남용으로 볼 수 없다는 법리가 적용되었습니다.

참고 사항

고가의 항암제 등 특정 약제를 투여하기 전에는 국민건강보험법령과 보건복지부 고시, 심사평가원의 세부 공고 등 명확히 규정된 요양급여 인정 기준을 사전에 반드시 확인해야 합니다. 기존 약제에 대한 '실패'라는 기준은 단순히 해당 약제 투여가 의학적으로 불가능한 상황을 의미하기보다는, 실제로 투여했으나 효과가 없었거나 부작용으로 중단한 경우 등을 의미할 수 있으므로, 문언적 해석에 주의해야 합니다. 임상적 상황으로 인해 기준 약제를 사용할 수 없다고 판단되는 경우에도, 요양급여 적용을 위해서는 명시적인 예외 규정이 있는지 확인해야 합니다. 특정 치료가 환자에게 의학적으로 필요하고 타당하다고 판단되더라도, 이것이 곧바로 국민건강보험의 요양급여 대상으로 인정되는 것은 아닙니다. 요양급여는 제한된 건강보험 재정 내에서 이루어지므로, 법령 및 고시로 정해진 엄격한 기준을 충족해야만 급여 적용이 가능하며, 기준 불충족 시에는 환자 본인 부담으로 치료를 진행할 수 있습니다. 보건복지부령 및 고시에 근거한 심사평가원의 세부사항 공고는 행정규칙에 해당하지만, 특별히 비합리적이지 않는 한 법적 판단의 중요한 기준으로 작용합니다.