전립선 결찰술 후 실손보험 입원치료비 청구 불인정 사건

원고는 전립선비대증으로 전립선결찰술(유로리프트)을 받은 후 실손의료보험 회사인 피고에게 입원치료로 인한 보험금 지급을 청구했습니다. 그러나 법원은 해당 수술이 반드시 입원을 필요로 하는 경우가 아니며 원고에게 입원 필요성을 인정할 만한 특이 증상이나 처치 내역이 없었다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 전립선비대증 치료를 위해 전립선결찰술(유로리프트)을 받고 실손의료보험금을 청구한 환자
• 피고 주식회사 B: 원고 A와 실손의료보험 계약을 체결하고 원고의 보험금 청구를 거부한 보험회사

분쟁 상황

전립선비대증 환자인 원고는 전립선결찰술(유로리프트)을 받고 6시간가량 입원한 후, 실손의료보험 계약을 맺은 피고 보험회사에 입원 치료비를 12,013,018원 청구했습니다. 피고 보험회사는 해당 입원 치료가 의학적으로 불필요하다고 판단하여 보험금 지급을 거절했고, 이에 원고가 소송을 제기하여 발생한 분쟁입니다.

핵심 쟁점

전립선결찰술(유로리프트)과 관련된 입원치료의 의학적 필요성이 인정되어 실손의료보험금 지급 대상에 해당하는지 여부

법원의 판단

법원은 원고가 제출한 증거만으로는 전립선결찰술과 관련하여 입원의 필요성이 있었다는 점을 인정하기에 부족하다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다. 특히 전립선결찰술은 통상적으로 합병증 발생이 적어 반드시 입원이 필요하다고 보기 어려운 점, 원고에게 신체적 특이성이나 수술 후 입원이 필요할 정도의 특이 증상이 없었던 점, 시간대별 처치나 경과 관찰 내역이 부족하여 6시간 넘는 입원 필요성을 확인할 수 없는 점 등을 근거로 들었습니다. 나아가 피고는 해당 수술이 보건복지부 고시 신의료기술로서 특정 대상 환자에게만 보험금 지급 대상이 된다고 주장했는데, 원고가 그 수술 대상에 해당한다는 별다른 증거가 없다는 점도 언급되었습니다.

결론

원고의 피고에 대한 보험금 청구는 받아들여지지 않았으며 소송 비용은 원고가 부담하게 되었습니다.

연관 법령 및 법리

실손의료보험 약관상의 '입원치료 필요성': 실손의료보험은 피보험자가 질병이나 상해로 입원하여 치료를 받은 경우에 보험금을 지급합니다. 이때 입원치료는 의학적으로 그 필요성이 인정되어야 합니다. 단순히 환자의 편의나 병원의 정책에 따른 입원은 보험금 지급 사유가 되지 않을 수 있습니다. 본 사례에서는 전립선결찰술이 합병증이 적어 통상적으로 입원이 필수가 아니며, 원고의 개별적 증상이나 수술 후 경과상 입원이 꼭 필요했다고 볼 만한 객관적인 증거가 부족하다는 점이 중요한 판단 근거가 되었습니다. 신의료기술의 보험급여 기준: 판례에서 피고는 이 사건 수술이 보건복지부 고시 신의료기술로서 특정 환자 기준을 충족해야 보험금 지급 대상이 된다고 주장했습니다. 신의료기술의 경우 특정 적응증에만 보험 적용이 되는 경우가 많으므로 이 점도 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 법리적 고려 사항입니다. 원고가 해당 신의료기술의 수술 대상 기준에 부합하는지 입증하지 못했다는 점 또한 보험금 청구가 기각된 부차적인 이유로 언급되었습니다.

참고 사항

의료 시술이나 수술 후 입원 치료를 계획할 때는 의사에게 해당 입원이 의학적으로 반드시 필요한지에 대해 명확하게 확인하고 기록을 남겨두어야 합니다. 특히 당일 수술 후 퇴원하는 경우가 많은 시술의 경우 더욱 그렇습니다. 보험금 청구를 위해서는 입원 기간 동안의 의학적 필요성을 입증할 수 있는 상세한 진료 기록, 시간대별 처치 내역, 특이 증상 발생 및 그에 대한 경과 관찰 기록 등을 철저히 준비해야 합니다. 새로운 의료기술이나 비급여 시술을 받을 예정이라면, 해당 시술이 자신의 실손의료보험 약관에 따라 보험금 지급 대상이 되는지, 특정 조건이나 기준을 충족해야 하는지 등을 사전에 보험회사에 문의하여 확인하는 것이 중요합니다. 병원에서 입원을 권유하더라도, 의학적 소견과 보험 약관을 종합적으로 고려하여 신중하게 결정해야 합니다.