실손보험 적자 심화 원인과 대응 방안에 대한 심층 고찰

손해율 120% 육박, 왜 실손보험은 적자를 면치 못할까

최근 실손의료보험의 손해율이 119.3%에 달하며 심각한 재정적 압박에 직면해 있습니다. 이는 보험사들이 보험료 100원을 받고 119.3원을 지급하고 있다는 뜻으로 기본적인 손해가 누적되고 있음을 의미합니다. 특히 도수치료나 비급여 주사제 같은 비중증 비급여 항목이 보험금 지급의 상당 부분을 차지하고 있습니다. 이러한 과잉진료와 무분별한 비급여 서비스는 보험 재정에 심대한 부담을 가중시키고 있습니다.

비급여 항목과 실손보험의 부담

지난해 한 해 동안 손해보험사가 지급한 보험금 12조9000억원 중 약 30%에 해당하는 3조9000억원이 비급여 관련 비용으로 집계되었습니다. 물리치료(도수치료 및 체외충격파)가 2조3000억원으로 가장 큰 비중을 차지하며, 비급여 주사제도 상당한 금액을 기록했습니다. 이처럼 비급여 의료서비스가 실손보험의 적자 폭을 키우는 핵심 요인임은 분명합니다.

도입 예정인 5세대 실손보험과 제도 개선 방향

오는 내년 초 도입되는 5세대 실손보험은 급여 항목과 비급여 항목을 분리하여 비급여도 중증과 비중증으로 구분하고 비중증 비급여에 대한 보상을 축소하는 것이 핵심 내용입니다. 더불어 건강보험 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 연동하여 과도한 의료비 지출을 억제하려는 목적도 갖고 있습니다. 그러나 의료인의 유인수요 문제와 공·사보험 간 정보 연계 미비는 제도적 한계로 지적되고 있어 개선이 요구됩니다.

허위 청구와 비급여 관리체계의 필요성

감사원 분석에 따르면 공공과 민간 보험 간 청구 정보 불일치가 높으며 허위 혹은 이상 청구, 중복 지급 위험이 상존합니다. 또한 신의료기술 및 첨단재생의료의 경우 치료 대상이 명확하지 않아 비급여 치료 범위가 점차 확대되는 추세입니다. 이에 의료기술 재평가와 관리급여 제도 도입 등 비급여 항목에 대한 엄격한 관리체계 구축이 필수적입니다.

건강보험과 실손보험 상생을 위한 현안

보험연구원은 의료기술 관리 강화, 법적·기술적 인프라 보완을 통한 건강보험과 실손보험 간 정보 연계 체계 개선, 그리고 실손보험료 조정 한도 규제의 적정성 재검토를 주요 과제로 제시하였습니다. 이러한 노력이 병행되어야만 향후 실손보험의 재정 건전성이 확보되고 공·사보험 간 조화로운 생태계가 형성될 것으로 기대됩니다.

마무리하며

우리나라는 고령화 진입과 의료기술 발전으로 의료비 지출이 급증하고 있습니다. 특히 비급여 항목의 과잉진료는 국민의 보험료 부담을 가중시키는 데 직접적인 영향을 미칩니다. 따라서 제도 개선과 철저한 관리체계 구축이 늦어질 경우 국민 건강보험과 민간 실손보험 모두 지속 불가능한 재정 상태에 직면할 수밖에 없습니다. 이에 관련 정책 당국과 보험업계, 의료계가 긴밀히 협력하여 보다 책임 있고 합리적인 의료비 관리 방안을 모색해야 하는 상황입니다.