병이 단순 의심만 되는 상황에서 입원 사실을 고지하지 않고 보험에 가입, 4개월 후 백혈병 확진을 받았다면 보험금 수령이 가능할까요?

나신랑은 약혼자인 오신부를 피보험자로, 자신을 보험수익자로 하는 보험계약을 ☆☆보험사와 체결했습니다. 보험계약이 체결되기 2주전 오신부는 “급성 신우신염”으로 10일간 입원하였고, 보험계약 당일 의사가 발급한 진료의뢰서에는 “백혈구와 혈소판 수치가 지속적으로 높아 감염내과 및 혈액내과 진료를 의뢰한다”는 내용이 포함되어 있었습니다. 그러나 보험계약 체결 당시 나신랑은 이러한 입원 사실과 진료의뢰서 발급 사실을 ☆☆보험사에 고지하지 않았습니다. 약 4개월 뒤 오신부는 “만성골수성 백혈병” 진단을 받았고, 나신랑은 보험계약에 따라 ☆☆보험사에 보험금을 청구했습니다. 그러나 ☆☆보험사는 나신랑의 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고, 「상법」 제655조 본문에 따라 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 나신랑은 보험금을 지급받기 위해 소송을 제기하는데요. 과연, 나신랑은 보험금을 받을 수 있을까요? *참조조문 「상법」 제655조(계약해지와 보험금청구권) 보험사고가 발생한 후라도 보험자가 제650조, 제651조, 제652조 및 제653조에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있다. 다만, 고지의무(告知義務)를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 변경되거나 증가된 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 있다.

• 주장 1

  나신랑: 보험계약을 체결할 때 신우신염으로 입원하고 진료의뢰서를 발급받은 사실을 고지하지 않은 것은 맞지만, 신우신염이 있다고 무조건 백혈병이 발병하는 것은 아니죠.　이처럼 보험계약자가 고지의무를 위반했더라도 그 위반내용과 보험사고 간의 인과관계가 없는 경우라면, 보험회사는 보험금을 지급할 의무가 있다고 생각합니다. 당장 보험금을 주세요.

• 주장 2

  ☆☆보험사: 진료의뢰서에 백혈구 및 혈소판 수치가 지속적으로 높아졌다는 내용이 적혀 있는데, 이런 증상은 백혈병을 의심하는 주된 지표입니다. 실제로 오신부씨는 신우신염으로 치료를 받은 후 불과 4개월만에 백혈병을 진단받았어요. 이 정도면 고지의무 위반 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 인정된다고 볼 수 있습니다. 이런 경우에는 보험금을 지급할 수 없어요!

위 사례는 보험계약자가 고지의무를 위반한 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 있는지 여부가 문제되는 사안입니다. 이와 유사한 사례에서 대법원은 다음과 같이 판단하였습니다(대법원 2025. 1. 9. 선고 2024다272941 판결). 1. 원심의 판단(부산지방법원 2024. 7. 18. 선고 2023나58718 판결) 원심은 이 사건 진료의뢰서상 피보험자의 백혈구, 혈소판 등 수치가 높게 확인된다는 기재가 있고 이러한 증상이 만성 골수성 백혈병을 의심하는 지표 중 하나라 하더라도 그것만으로 원고의 고지의무 위반과 이 사건 보험사고 발생 사이의 인과관계를 인정하기는 어렵다고 보아, 피고는 이 사건 보험계약의 해지에도 불구하고 상법 제655조 단서에 따라 원고에게 이 사건 보험사고에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다고 판단하였다. 2. 대법원의 판단(대법원 2025. 1. 9. 선고 2024다272941 판결) (1) 보험계약을 체결할 때 중요한 사항의 고지의무를 위반한 경우 고지의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 점, 즉 보험사고의 발생이 보험계약자가 불고지하였거나 부실고지한 사실에 의한 것이 아니라는 점이 증명된 때에는 상법 제655조 단서의 규정에 따라 보험자는 위 불고지 또는 부실고지를 이유로 보험금 지급을 거절할 수 없다. 그러나 위와 같이 고지의무를 위반한 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 존재하지 않는다는 점에 관한 증명책임은 보험계약자 측에 있으므로, 만일 그 인과관계의 존재를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 위 단서는 적용되어서는 안 된다(대법원 1992. 10. 23. 선고 92다28259 판결, 대법원 2014. 3. 13. 선고 2013다91405, 91412 판결 등 참조). (2) 원고가 이 사건 보험계약 체결 당시 고지하지 아니한 이 사건 입원치료 사실 및 이 사건 진료의뢰서 발급 사실과 이 사건 보험사고 발생 사이에 인과관계가 존재함을 인정할 여지가 있으므로, 원고가 고지의무를 위반한 사실이 이 사건 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 점이 증명되었다고 보기 어렵다. 그 구체적 이유는 다음과 같다. ① 이 사건 진료의뢰서에는 피보험자의 백혈구 수치, 혈소판 수치, 혈액 염증 수치가 지속적으로 높게 확인된다는 내용이 기재되어 있다. 그런데 만성 골수성 백혈병의 일반적인 진단방법은 먼저 말초혈액검사를 시행하여 백혈구와 혈소판의 증가가 확인되면 골수검사를 시행하여 확진에 이르는 것이므로, 백혈구 및 혈소판 수치의 지속적 증가는 만성 골수성 백혈병을 의심할 수 있는 주된 지표이다. ② 이 사건 진료의뢰서를 발급한 의사는 당시 피보험자의 백혈구 증가, 혈소판 증가, 혈액 염증 수치 증가를 요로감염으로 인한 반응성 혈액 이상으로 판단하였고, 피보험자는 이 사건 진료의뢰서 발급 시점으로부터 4개월가량 경과한 후에야 만성기 만성 골수성 백혈병 진단을 받았다. 그러나 피보험자는 2019. 3. 26.부터 2019. 4. 1.까지 급성 신우신염으로 △△△병원에서 입원치료를 받은 이래 같은 진단병명으로 수차례 통원치료를 받다가 다시 이 사건 입원치료를 받았고, 의사는 피보험자의 백혈구 및 혈소판 증가 등의 증상이 지속적으로 나타나자 상급병원에 진료를 의뢰한 것이며, 피보험자는 2019. 12. 4. 이 사건 진료의뢰서를 지참하여 □□□병원을 처음 내원한 이래 2020. 4. 22.경까지 위 병원에서 요로감염증 및 급성 신우신염으로 총 25일간의 입원치료와 10회에 걸친 통원치료를 받다가 만성 골수성 백혈병 진단을 받기에 이르렀으므로, 위와 같은 4개월가량의 시간적 간격이 백혈구 및 혈소판 수치의 증가와 만성 골수성 백혈병 사이의 인과관계를 전혀 인정할 수 없을 정도로 장기간이라고 볼 수 없다. ③ 그런데도 원심은 판시와 같은 이유만으로 원고가 고지의무를 위반한 사실과 이 사건 보험사고 발생 사이에 인과관계가 존재함을 인정하기 어렵다고 보아 이 사건에 상법 제655조 단서가 적용된다고 판단하였다. 이러한 원심의 판단에는 보험계약자가 고지의무를 위반한 사실과 보험사고 발생 사이의 인과관계에 관한 법리를 오해한 나머지 증거판단을 잘못함으로써 판결에 영향을 미친 잘못이 있다. 이 점을 지적하는 상고이유 주장은 이유 있다. (3) 따라서, 원고가 이 사건 보험계약 체결 당시 고지하지 아니한 이 사건 입원치료 사실 및 이 사건 진료의뢰서 발급 사실과 이 사건 보험사고 발생 사이에 인과관계가 존재함을 인정할 여지가 있으므로, 원고가 고지의무를 위반한 사실이 이 사건 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 점이 증명되었다고 보기 어렵다. 이와 같은 대법원의 판례 취지에 따르면, 위 사례에서 신우신염으로 치료를 받은 후 불과 4개월만에 백혈병을 진단받은 사실 등을 미루어 보아 나신랑의 고지의무 위반사실과 백혈병 발병이라는 보험사고 사이에 인과관계가 인정될 수 있으므로 나신랑은 ☆☆보험사로부터 보험금을 지급받을 수 없을 것입니다.