행정
원고는 어린이보호구역 내에서 제한속도를 초과하여 오토바이를 운전하던 중 자전거와 충돌하는 사고를 일으켰습니다. 이 사고로 인해 원고는 치료를 받았고 국민건강보험공단은 치료비용으로 약 1천만원을 부담했습니다. 이후 공단은 원고의 사고가 '중대한 과실로 인한 범죄행위'에 해당한다고 보아 지급된 보험급여 전액을 환수하겠다고 고지했습니다. 이에 원고는 해당 처분의 취소를 구하는 소송을 제기했고 법원은 사고의 원인에 피해자 자전거 운전자의 과실이 복합적으로 작용한 점, 원고가 사고 방지를 위해 노력한 점 등을 고려하여 공단의 환수 처분이 위법하다고 판단했습니다.
원고는 2023년 2월 28일 오후 4시경 어린이보호구역(제한속도 30km/h)에서 오토바이를 운전하던 중 선행차량을 앞지르기 위해 차로 우측 길어깨로 진입하여 약 49km/h로 주행했습니다. 이때 우측 인도에서 차도로 진입하던 자전거의 앞바퀴 부분을 충격하는 사고가 발생했습니다. 원고는 이 사고로 2023년 2월 28일부터 2023년 6월 17일까지 치료를 받았고, 국민건강보험공단은 치료비용으로 10,556,830원을 부담했습니다. 공단은 2023년 10월 11일 이 사고가 원고의 '중대한 과실로 인한 범죄행위'에 해당한다고 판단하여 구 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호 및 제57조 제1항에 따라 지급된 보험급여를 부당이득금으로 환수하겠다는 고지를 했습니다. 원고는 이 환수 처분에 불복하여 소송을 제기했습니다.
어린이보호구역 내 교통사고가 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위'에 해당하여 건강보험급여가 제한되는지 여부, 특히 '중대한 과실'의 법리적 해석 기준이 쟁점이 되었습니다.
법원은 피고 국민건강보험공단이 원고에게 내린 10,556,830원의 보험급여 환수 고지 처분을 취소한다고 판결했습니다.
법원은 국민건강보험법의 입법 목적과 국민건강보험 제도의 특성을 고려할 때, 보험급여 제한 사유 중 '중대한 과실' 요건은 엄격하게 해석·적용해야 한다고 보았습니다. 사고 당시 원고가 제한속도를 초과하고 길어깨로 주행한 도로교통법 위반 사실은 인정되지만, 피해자 자전거 운전자가 인도에서 갑작스레 차도로 진입했고 사전에 좌우를 살피지 않은 점, 원고의 시야 확보가 제한될 수 있었던 점, 그리고 원고가 사고 직전 제동장치를 조작하고 핸들을 틀어 피해자에게 별다른 상해가 없었던 점 등을 종합적으로 판단했습니다. 결과적으로 이 사건 사고가 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위'에 해당한다고 보기 어렵다고 판단하여 원고의 청구를 인용했습니다.
이 사건의 핵심 법령은 구 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호입니다. 이 조항은 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우'에는 보험급여를 하지 아니한다고 규정하고 있습니다. 법원은 국민건강보험 제도가 국민의 질병·부상에 대한 사회안전망이라는 목적을 가지므로, 이 조항의 '중대한 과실'이라는 요건을 매우 엄격하게 해석해야 한다고 강조했습니다. 대법원 판례(2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결 등)에 따르면, '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우'는 '고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인하여 보험사고가 발생하였거나 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 되어 보험사고가 발생한 경우'로 해석해야 합니다. 즉, 자신의 범죄행위가 사고 발생의 유일하거나 주된 원인이어야만 보험급여가 제한될 수 있다는 법리가 적용됩니다. 이 사건에서는 원고의 도로교통법 위반 사실은 인정되지만, 피해자 자전거 운전자의 갑작스러운 차도 진입 및 전방 주시 태만 등 복합적인 요인이 사고 발생에 기여했으며, 원고의 행위가 사고의 주된 원인이라고 보기 어렵다는 점이 참작되어 보험급여 환수 처분이 취소되었습니다.
어린이보호구역에서는 반드시 제한속도(대부분 30km/h)를 준수하고 규정된 차로로만 운행해야 합니다. 이를 위반할 경우 법적 책임을 질 수 있습니다. 교통사고 발생 시, 사고의 원인과 책임은 쌍방의 과실 정도를 종합적으로 고려하여 판단됩니다. 자신의 과실뿐만 아니라 상대방의 과실도 사고 발생에 영향을 미쳤다면, 이는 보험급여 제한과 같은 불이익 처분 여부를 결정하는 중요한 요소가 될 수 있습니다. 국민건강보험법상 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위'로 인한 보험급여 제한은 국민의 기본적인 사회안전망이라는 국민건강보험 제도의 목적을 고려하여 엄격하게 해석되어야 합니다. 단순한 법규 위반을 넘어 사고 발생의 주된 원인이 될 정도의 중한 과실이 있었는지가 중요하게 다루어집니다.
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