의원 건강보험 급여비 부당청구 환수 결정 유지 사건

이 사건은 원고가 운영하던 의원에서 건강보험 요양급여비를 부당하게 청구했다는 이유로 국민건강보험공단으로부터 받은 약 9천7백만 원의 환수 결정이 정당한지 다툰 사안입니다. 원고는 환수 결정 과정에 절차적 하자가 있고 부당청구 금액 산정에도 실체적 하자가 있다고 주장했으나, 법원은 이러한 원고의 주장을 모두 받아들이지 않고 환수 결정이 적법하다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다. 이로써 국민건강보험공단의 환수 결정은 정당하게 유지되었습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 목포에서 'C정형외과의원'을 개설하고 운영했던 의료기관 개설자입니다.
• 피고 국민건강보험공단: 원고의 부당청구 요양급여비용에 대해 환수 처분을 내린 기관입니다.

분쟁 상황

원고는 2013년부터 2019년까지 'C정형외과의원'을 운영했습니다. 보건복지부장관은 2019년 4월, 원고의 의원에 대해 요양기관 현지조사를 실시하여 2016년 3월부터 2019년 2월까지 36개월간의 기록을 검토했습니다. 현지조사 결과, 보건복지부장관은 2022년 3월 원고에게 50일의 요양기관 업무정지 처분을 내렸습니다. 이후 국민건강보험공단은 이 현지조사 결과를 바탕으로 2022년 5월 원고에게 부당하게 지급된 요양급여비용 97,704,370원을 환수하라는 처분을 했습니다. 이에 원고는 이 환수 결정의 취소를 구하는 소송을 제기하여 이 사건 분쟁이 시작되었습니다.

핵심 쟁점

원고는 피고의 환수 결정에 절차상 하자와 실체상 하자가 있다고 주장했습니다.

절차상 하자 주장으로는 피고가 사전통지, 의견 제출 기회 제공, 이유 제시 절차를 위반했다고 보았습니다.

실체상 하자 주장으로는 현지조사가 불완전하여 사실확인서 등의 증거 가치가 낮고, 주사료 거짓청구 및 주사료 인정기준 외 별도 징수와 관련된 부당 금액 산정에 사실 오인이 있었다고 주장했습니다.

법원의 판단

법원은 원고의 청구를 모두 기각하고, 소송 비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 즉, 국민건강보험공단이 원고에 대해 한 실사요양급여비 97,704,370원의 환수 결정은 유효하다고 판단했습니다.

결론

법원은 국민건강보험공단의 환수 결정이 절차적으로나 실체적으로 위법하다고 볼 수 없다고 판단했습니다.

절차적 하자 주장에 대해서는 원고가 이미 업무정지처분 사전통지 과정에서 쟁점들에 대해 의견을 제출한 바 있고, 환수예정통보 시에도 구체적인 내역과 근거가 제시되어 불복 절차에 지장이 없었다고 보았습니다.

실체적 하자 주장에 대해서는 원고 본인과 원무과장이 자필로 작성한 사실확인서의 증거 가치를 인정하고, 의료 프로그램 통계 자료나 주사료 인정기준 외 별도 징수에 대한 원고의 주장은 환수 결정의 부당함을 입증하기에 부족하다고 보았습니다. 따라서 현지조사 결과 및 이에 따른 환수 처분은 적법하다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건 판결에는 다음과 같은 법령과 법리가 적용되었습니다.

1. 국민건강보험법 제97조 및 의료급여법 제32조 (현지조사)​: 이들 조항은 보건복지부장관이 요양기관의 요양급여 및 의료급여 제공 내역 등을 확인할 필요가 있을 때 현지조사를 실시할 수 있도록 권한을 부여합니다. 이 사건 현지조사는 이 법령에 근거하여 이루어졌으며, 조사 결과는 요양기관 업무정지처분과 요양급여비용 환수처분의 기초가 됩니다.

2. 국민건강보험법 제57조 (부당이득의 징수)​: 이 조항은 거짓이나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대해 국민건강보험공단이 그 비용을 징수할 수 있도록 규정합니다. 이 사건 환수처분은 이 조항에 근거하여 이루어졌으며, 법원은 원고가 부당하게 요양급여비용을 청구한 사실이 인정된다고 판단하여 환수 결정이 정당하다고 보았습니다.

3. 행정절차법 제21조 제1항 (사전통지)​: 행정청이 당사자에게 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 할 때에는 미리 처분하려는 원인이 되는 사실, 처분 내용 및 법적 근거 등을 당사자에게 통지해야 한다고 규정합니다. 이는 당사자의 방어권 보장을 위한 절차입니다. 법원은 원고의 경우 업무정지처분 사전통지 및 환수예정통보 과정에서 충분히 근거와 이유를 알 수 있었고, 의견을 제출할 기회가 주어졌으므로 절차적 하자가 없다고 판단했습니다.

4. 행정절차법 제23조 제1항 (이유 제시)​ 및 행정절차법 시행령 제14조의2: 행정청이 처분을 할 때에는 당사자에게 그 근거와 이유를 제시해야 하며, 처분의 원인이 되는 사실과 근거 법령을 구체적으로 명시해야 한다고 규정합니다. 이는 행정청의 자의적인 결정을 배제하고 당사자가 행정구제절차에서 적절히 대처할 수 있도록 하기 위함입니다. 법원은 이 사건 환수처분에서 제시된 내용과 관련 법령, 그리고 처분 과정의 전반적인 상황을 고려할 때 원고가 처분의 근거와 이유를 충분히 인지했다고 보아 이유 제시 절차에도 하자가 없다고 판단했습니다.

참고 사항

의료기관 운영 중 현지조사가 실시될 경우 다음과 같은 사항에 유의해야 합니다.

1. 현지조사 대응 시 신중한 태도: 조사 과정에서 작성되는 사실확인서는 중요한 증거 자료가 될 수 있으므로, 내용을 충분히 이해하고 본인의 의사에 따라 신중하게 작성해야 합니다. 강압적인 분위기라고 느껴지더라도, 서명 전에 내용을 명확히 확인하고 필요한 경우 의견을 제시할 권리가 있음을 인지해야 합니다.

2. 의료기록 및 청구 내역의 정확성 유지: 의료 프로그램에 기록된 진료 내용과 실제 청구된 요양급여비용 내역이 일치하는지 항상 철저히 관리해야 합니다. 주사제 사용 내역, 재료대 별도 징수 등 사소해 보이는 부분이라도 규정 위반이 발생하지 않도록 주의하고, 모든 증빙 자료를 명확하게 보관하는 것이 중요합니다.

3. 행정처분 사전통지 내용 확인 및 의견 제출: 환수예정통보 등 행정처분 사전통지를 받을 경우, 통보서에 기재된 처분 원인 사실, 내용 및 법적 근거를 면밀히 검토하고, 이의가 있다면 정해진 기한 내에 구체적인 의견을 제출해야 합니다. 이는 자신의 방어권을 행사하고 추후 소송에서 불리한 상황을 피하는 데 필수적입니다.

4. 관련 법령 및 규정 숙지: 요양급여비용 청구 및 요양기관 운영과 관련된 국민건강보험법, 의료급여법 등 관계 법령과 고시, 지침을 상시적으로 숙지하고 준수해야 합니다. 특히 비급여 항목의 별도 징수 가능 여부나 인정 기준을 정확히 확인하여 부당청구가 발생하지 않도록 해야 합니다.