요양원 부당 운영으로 인한 장기요양급여 환수처분 유지 판결

원고가 운영하는 주야간보호 장기요양기관인 'C센터'에 대해 국민건강보험공단이 노인장기요양보험법에 따라 18,844,050원의 장기요양급여비용 환수처분을 내렸습니다. 이는 주로 수급자들을 24시간 이상 불법적으로 보호(숙박 제공)하고 급여비용을 부당 청구했다는 사유였습니다. 원고는 현지조사가 중복조사 제한 규정을 위반했으며, 실제 부당행위가 없거나 부득이한 사정이었다고 주장하며 환수처분 취소 소송을 제기했으나, 법원은 원고의 주장을 받아들이지 않고 환수처분이 적법하다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 화성시에서 'C센터'라는 주야간보호 장기요양기관을 개설 및 운영하는 자
• 피고 국민건강보험공단: 노인장기요양급여 관련 현지조사를 실시하고 원고에게 장기요양급여비용 환수처분을 결정한 기관

분쟁 상황

원고는 화성시에서 주야간보호기관인 'C센터'를 운영했습니다. 보건복지부장관은 2017년 10월에 1차 현지조사를 실시하여 피고 국민건강보험공단이 원고에게 10,085,130원의 환수처분을 내렸습니다. 이후 2018년 4월, 다시 2차 현지조사가 이루어졌고, 피고는 2018년 8월 24일 원고에게 총 18,844,050원의 장기요양급여비용 환수처분을 했습니다. 이 처분은 배상책임보험 미가입, 당월서비스 미제공 후 청구 등의 사유와 함께, 특히 주야간보호기관임에도 수급자들을 24시간 이상 보호하여 급여비용을 부당하게 청구했다는 '주야간보호기준 위반'이 주된 사유였습니다. 원고는 이 2차 현지조사가 이전 조사와 중복되어 위법하며, 주야간보호기준을 위반하지 않았거나 부득이한 사유로 인한 것이었다고 주장하며 환수처분 취소 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 다음과 같습니다. 첫째, 피고가 실시한 2차 현지조사가 행정조사기본법 제15조의 중복조사 제한 규정을 위반했는지 여부입니다. 둘째, 원고가 운영하는 주야간보호기관이 실제로 수급자들을 24시간 이상 보호(숙박 제공)하여 장기요양급여비용을 부당하게 청구했는지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 원고의 청구를 기각하며, 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 즉, 피고인 국민건강보험공단의 장기요양급여비용 환수처분이 적법하다고 판단했습니다.

결론

법원은 2차 현지조사가 1차 조사 이후 원고의 위법행위가 의심되는 새로운 신고가 접수되어 시작되었으므로 행정조사기본법상 중복조사 제한 규정의 예외 사유에 해당한다고 판단했습니다. 또한, 1차 조사와 2차 조사의 위반사항(특히 숙박 기간 및 요일)이 완전히 동일하지 않아 중복 처분으로 볼 수 없다고 보았습니다. 주야간보호기준 위반 여부에 대해서는 여러 요양원 근무자들의 진술과 수급자 가족의 증언 등을 종합하여 원고가 이 사건 수급자들을 24시간 이상 보호(숙박 제공)한 사실이 인정된다고 판단했습니다. 원고가 주장한 수급자의 임의 숙박이나 가족의 개인적 사정은 장기요양급여제공기준 고시에서 정한 '천재지변 등 부득이한 경우'로 볼 수 없다고 판시하며, 결국 이 사건 환수처분은 적법하다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

1. 노인장기요양보험법 제43조(부당이득의 징수)​: 이 조항은 장기요양급여를 받거나 급여비용을 받은 장기요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여를 받거나 급여비용을 받은 경우, 공단이 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액을 징수할 수 있도록 규정하고 있습니다. 이 사건에서 법원은 원고가 주야간보호기관임에도 수급자를 24시간 이상 보호하여 부당하게 급여비용을 청구한 것을 '부당한 방법'으로 보아 환수처분이 정당하다고 판단했습니다.
2. 행정조사기본법 제15조 제1항(중복조사의 제한)​: 이 조항은 행정기관이 동일한 사안에 대해 동일한 조사대상자를 재조사하는 것을 원칙적으로 금지하지만, '위법행위가 의심되는 새로운 증거를 확보한 경우'에는 재조사가 가능하도록 예외를 두고 있습니다. 법원은 2차 현지조사가 새로운 신고를 바탕으로 한 것으로 예외 규정에 해당하며, 1차 조사와 2차 조사의 위반사항이 완전히 동일하지 않다는 점을 들어 중복조사 제한 규정을 위반하지 않았다고 보았습니다.
3. 구 장기요양급여제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(2018. 6. 28. 보건복지부고시 제2018-6호) 제30조 제4항: 이 고시는 주야간보호기관이 수급자를 24시간 이상 보호하여서는 아니 되며, 다만 천재지변 등 부득이한 경우에만 다음 날까지 계속 보호할 수 있고 이 경우 그 사유를 급여제공기록지에 기재하도록 명시하고 있습니다. 법원은 원고가 주장한 수급자들의 개인적 사유는 이 고시에서 정하는 '천재지변 등 부득이한 경우'에 해당하지 않는다고 판단했습니다.

참고 사항

장기요양기관을 운영하시는 분들은 각 급여 유형의 본질과 법적 기준을 명확히 이해하고 준수해야 합니다. 특히, 주야간보호기관은 수급자를 24시간 이상 연속해서 보호하는 것이 원칙적으로 금지됩니다. 천재지변과 같이 고시에서 정한 '부득이한 경우'가 아니라면, 수급자 본인의 의사나 보호자의 개인적인 사정(예: 가족의 병원 입원, 지방 근무, 수급자가 스스로 시설에 돌아와 잠을 자는 경우 등)만으로는 24시간 이상 보호의 정당한 사유로 인정받기 어렵습니다. 행정조사에 관해서는, 이미 조사를 받았더라도 새로운 신고나 증거가 확보될 경우 기간이 일부 중복되어도 재조사가 가능하며, 이전 조사와 다른 위반사항이 확인되면 별도의 처분이 내려질 수 있습니다. 시설 운영 시 근무자들의 증언, 수급자 및 보호자의 진술 등은 기관의 실제 운영 실태를 판단하는 중요한 자료가 될 수 있으므로, 관련 규정을 철저히 준수하고 급여제공기록지 등의 서류를 정확하게 작성해야 합니다.