불법 개설 병원 요양급여 환수금 감액 처분 조정 판결

국민건강보험공단이 불법으로 개설된 소위 '사무장 병원'의 요양급여비용을 환수하면서, 개설명의인인 원고 A에게 부과된 공단부담금만 25% 감액하고 본인부담금 부분 및 실운영자인 원고 B에게 부과된 전액은 감액하지 않았습니다. 이에 원고들은 국민건강보험공단의 환수 처분이 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고 주장하며 취소 소송을 제기했습니다. 1심 법원은 원고들의 손을 들어주었고, 항소심 법원 역시 국민건강보험공단의 항소를 기각하며, 환수 결정액 중 본인부담금 부분과 실운영자에 대한 부분이 재량권 행사의 대상이며 국민건강보험공단의 재량준칙이 합리적이지 않아 재량권 남용에 해당한다고 판단했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 의료기관의 개설명의인
• 원고 B: 의료기관의 실제 운영자(비의료인으로 추정)
• 피고 국민건강보험공단: 요양급여비용을 지급하고 환수 결정을 내린 기관

분쟁 상황

원고 A는 의료기관의 개설명의인이고 원고 B는 해당 의료기관의 실운영자로, 이 병원은 의료법을 위반하여 불법 개설 및 운영된 소위 '사무장 병원'이었습니다. 국민건강보험공단은 이 병원이 지급받은 요양급여비용을 부당이득으로 판단하고 원고들에게 환수 결정을 내렸습니다. 공단은 2021년 1월 '불법 개설 요양기관 환수결정액 감액·조정 업무처리지침'을 제정하여 원고 A의 공단부담금에 대해서만 25% 감액하고, 본인부담금 부분 및 원고 B에 대한 전액은 감액하지 않았습니다. 이에 원고들은 공단의 이러한 처분이 재량권을 남용한 것이라며 소송을 제기하였습니다.

핵심 쟁점

국민건강보험공단이 불법 개설된 요양기관에 대해 요양급여비용을 환수할 때 적용하는 재량준칙이 합리적인지, 특히 공단부담금 외에 본인일부부담금 및 실운영자에게 부과된 환수금에 대해서도 감액 재량권 행사가 가능한지 여부입니다.

법원의 판단

항소심 법원은 1심 판결을 유지하며 국민건강보험공단의 항소를 기각했습니다. 이는 국민건강보험공단이 원고들에게 내린 요양급여비용 환수 결정 중 본인부담금 부분 및 실운영자에 대한 부분이 재량권 일탈·남용으로 위법하다는 원고들의 주장을 인정한 것입니다.

결론

법원은 사무장 병원의 부당이득 환수 시, 공단부담금뿐만 아니라 본인부담금과 실제 운영자에게 부과되는 금액 모두에 대해 재량권을 행사해야 하며, 기존 공단의 재량준칙은 합리성이 부족하여 재량권 일탈·남용에 해당한다고 판단했습니다. 이로써 원고들에 대한 환수 결정 처분은 취소되어야 한다고 보았습니다.

연관 법령 및 법리

구 국민건강보험법 제57조 제1항 및 제2항: 이 조항들은 국민건강보험공단이 속임수나 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이나 이를 개설한 자에게 해당 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있도록 규정합니다. 특히 의료법을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 법인 명의를 빌려 개설·운영하는 경우(사무장 병원)에도 적용됩니다. 법원은 이러한 징수 행위가 재량행위에 해당한다고 보았습니다. 즉, 공단이 반드시 전액을 환수해야 하는 것이 아니라, 여러 사정을 고려하여 감액할 수 있는 재량권을 가진다는 의미입니다. 재량권 행사의 범위: 법원은 국민건강보험공단이 요양급여비용을 징수할 때, 공단이 부담한 금액뿐만 아니라 환자 본인이 일부 부담한 금액(본인일부부담금)에 대해서도 재량권을 행사하여 감액할 수 있다고 명시했습니다. 이는 과거 판례들이 공단부담금에 대해서만 재량권 행사를 인정하던 것에서 확장된 해석입니다. 재량권 일탈·남용: 행정청이 재량권을 행사할 때, 관련 법규의 입법 취지, 비례의 원칙 등 법의 일반 원칙에 반하거나 객관적으로 합리성이 없는 기준으로 처분하면 이는 재량권을 일탈하거나 남용한 것으로 보아 위법한 처분이 됩니다. 이 사건에서 법원은 국민건강보험공단이 정한 '불법 개설 요양기관 환수결정액 감액·조정 업무처리지침'이 본인부담금과 실운영자에 대한 환수금에는 감액을 인정하지 않고, 감액 항목별 비율 설정도 불합리하여 상위 법령의 입법 목적이나 비례 원칙에 반한다고 판단했습니다. 즉, 재량준칙이 합리적이지 못했기 때문에 그에 따른 처분도 위법하다는 결론입니다. 행정규칙의 효력: 상급 행정기관이 정한 업무처리지침과 같은 행정규칙은 일반적으로 행정 조직 내부에서만 효력을 가지며, 대외적으로 국민이나 법원을 직접 구속하지 않습니다. 따라서 행정규칙을 따랐다고 해서 무조건 적법한 처분이 되는 것이 아니라, 실제 처분이 상위 법령과 법의 일반 원칙에 부합하는지가 중요합니다.

참고 사항

'사무장 병원'으로 인한 요양급여비용 환수는 국민건강보험공단의 재량행위에 해당합니다. 환수 처분 시에는 병원의 불법성 정도, 실제 진료의 적정성 여부, 개설 명의인과 실제 운영자의 역할 및 이득 귀속 정도 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여야 합니다. 공단이 자체적으로 정한 재량준칙이라 할지라도 상위 법령의 취지나 비례의 원칙에 반하여 합리적이지 않다면 법원에서 위법하다고 판단될 수 있습니다. 요양급여비용 환수 결정은 공단부담금과 본인일부부담금 모두에 대해 감액 재량권을 행사할 수 있습니다. 실제 진료가 자격을 갖춘 의료인에 의해 이루어졌고 과잉 진료 등의 부당 청구 내역이 구체적으로 없었다면, 이는 환수금 감액의 중요한 고려 요소가 될 수 있습니다.