요양급여의 신청 및 지급

요양급여를 받으려는 자는 요양급여신청서에 초진소견서, 재해발생 경위에 대한 보험가입자(사업주)의 확인을 적은 서류를 첨부하여 근로복지공단에 요양급여의 신청을 해야 합니다. 근로자를 진료한 산재보험 의료기관은 그 근로자의 재해가 업무상 재해로 판단되면 그 근로자의 동의를 받아 요양급여의 신청을 대행할 수 있습니다. 근로복지공단은 요양급여의 신청을 받으면 그 신청을 받은 날부터 7일 이내에 요양급여를 지급할지를 결정하여 신청인(산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함함) 및 보험가입자(사업주)에게 알려야 합니다.

<출처: 근로복지공단 홈페이지>

요양급여의 신청

• 요양급여(산재보험 의료기관에서의 요양)를 받으려는 사람은 요양급여신청서에 요양급여신청소견서를 첨부하여 근로복지공단에 요양급여의 신청을 해야 합니다[「산업재해보상보험법」 제41조제1항 전단, 「요양업무처리규정」(근로복지공단 규정 제1439호, 2024. 7. 15. 발령·시행) 제7조제1항, 별지 제2호 서식 및 제3호 서식].

  • 이 경우 신청 대상이 되는 상병이 뇌혈관·심장질병이면 업무상질병 전문소견서(뇌심혈관계질병), 허리부위 및 어깨부위 근골격계질병이면 업무상질병 전문소견서(근골격계질병)를 첨부하게 할 수 있습니다(「요양업무처리규정」 제7조제1항 단서, 별지 제3호의2 서식 및 제3호의3 서식).

  • 요양급여 신청은 근로복지공단에 직접 신청하는 외에 근로복지공단의 『고용·산재보험 토탈서비스』를 통해 인터넷으로도 신청할 수 있습니다.

산재보험 의료기관의 요양급여 신청 대행

• 근로자를 진료한 산재보험 의료기관은 그 근로자의 재해가 업무상 재해로 판단되면 그 근로자의 동의를 받아 요양급여의 신청을 대행할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제41조제2항).

• 산재보험 의료기관이 근로자의 요양급여(진폐에 따른 요양급여는 제외) 신청을 대행하는 경우에는 해당 근로자가 요양급여의 신청 대행에 동의하였음을 확인할 수 있는 서류를 첨부해야 합니다(「산업재해보상보험법 시행규칙」 제20조제1항).

  • 산재보험 의료기관이 요양급여신청서에 요양급여 신청 대행에 대한 근로자의 서명이나 날인을 받으면 근로자가 요양급여의 신청 대행에 동의하였음을 확인할 수 있는 서류를 별도로 제출하지 않아도 됩니다(「요양업무처리규정」 제7조제2항).

보험가입자에 대한 요양급여 신청 사실의 통지

• 요양급여 신청을 받은 공단은 그 사실을 해당 근로자가 소속된 보험가입자에게 알려야 합니다. 이 경우 보험가입자는 통지를 받은 날부터 10일 이내에 공단에 그 요양급여 신청에 대한 의견을 제출할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제41조제1항 후단 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제20조제2항).

• 공단은 위에 따라 제출된 보험가입자의 의견이 요양급여의 신청 내용과 다를 때에는 그 내용을 신청인(산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함)에게 알려야 합니다(「산업재해보상보험법」 제41조제1항 후단 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제20조제3항).

요양급여 청구권의 소멸시효

• 소멸시효 기간

  • 요양급여 청구권은 요양을 받은 날의 다음날부터 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다(「산업재해보상보험법」 제112조제1항제1호).

• 소멸시효 중단

  • 요양급여 청구권의 소멸시효는 요양급여 수급권자의 요양급여 신청(요양비 청구 포함)으로 중단됩니다(「산업재해보상보험법」 제113조 전단).

  • 따라서 요양급여 신청이 있는 경우 요양급여를 신청한 날부터 역산하여 3년을 넘는 부분에 대한 요양급여 청구권은 소멸시효가 완성되나, 3년 이내의 부분 및 장래 발생할 부분에 대한 요양급여 청구권은 요양급여 신청으로 인해 시효 진행이 중단됩니다(「산업재해보상보험법」 제113조 전단, 대법원 1989. 11. 14. 선고 89누2318판결).

  • 요양급여 청구권의 소멸시효를 중단시킨 요양급여 신청이 업무상 재해 여부의 판단이 필요한 최초의 청구인 경우에는 그 요양급여 청구로 인한 시효중단의 효력은 다른 보험급여에도 미칩니다(「산업재해보상보험법」 제113조 후단).

요양급여 지급 결정 기간

• 근로복지공단이 요양급여의 신청을 받으면 그 신청을 받은 날부터 7일 이내에 요양급여를 지급할지를 결정하여 신청인(산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함함) 및 보험가입자(사업주)에게 알려야 합니다(「산업재해보상보험법」 제41조제1항 후단 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제21조제1항).

• 위에 따른 처리기간 7일에는 다음의 기간은 산입하지 않습니다(「산업재해보상보험법」 제41조제1항 후단 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제21조제2항).

  • 업무상질병판정위원회의 심의에 걸리는 기간

  • 사업장 및 산재보험 의료기관에 대한 조사에 걸리는 기간

  • 보험급여를 받은 자 또는 받으려는 자가 근로복지공단의 진찰요구에 따라 산재보험 의료기관에서 진찰을 받는데 걸리는 기간

  • 요양급여 신청과 관련된 서류의 보완에 걸리는 기간

  • 근로복지공단이 보험가입자(사업주)에게 근로자의 요양급여 신청을 통지하는데 걸리는 시간 및 근로복지공단의 통지를 받은 보험가입자(사업주)가 근로자의 요양급여 신청에 대해 근로복지공단에 의견 청취에 걸리는 기간

  • 업무상 재해의 인정 여부를 판단하기 위한 역학조사나 그 밖에 필요한 조사에 걸리는 기간

요양급여 범위 여부의 확인 등

• 요양급여를 받은 사람은 자신이 부담한 비용이 요양급여의 범위에서 제외되는 비용인지 여부에 대해 근로복지공단에 확인을 요청할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제41조의2제1항).

• 확인 요청을 받은 근로복지공단은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 하고, 확인을 요청한 비용이 요양급여 범위에 해당하는 비용으로 확인되면 그 내용을 산재보험 의료기관에 알려야 합니다(「산업재해보상보험법」 제41조의2제2항).

• 통보받은 산재보험 의료기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액("과다본인부담금"이라 함)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급해야 합니다. 다만, 근로복지공단은 해당 산재보험 의료기관이 과다본인부담금을 지급하지 않으면 해당 산재보험 의료기관에 지금할 진료비에서 과다본인무담을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제41조의2제3항).

요양급여 결정에 관한 자문

• 근로복지공단은 요양급여에 관한 결정을 할 때 필요하면 자문의사에게 자문하거나 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제41조제1항 후단 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제21조제3항).

  • “자문의사”란 근로복지공단이 업무상 재해에 따른 보험급여·진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업에 필요한 의학적 자문을 하기 위해 위촉하거나 임명한 의사·치과의사 또는 한의사(근로복지공단의 직원인 의사·치과의사 또는 한의사를 포함함)를 말합니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제42조제1항).

  • “자문의사회의”란 근로복지공단이 업무상 재해에 따른 보험급여·진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업과 관련된 의학적 판단이 필요한 사항에 대해 체계적으로 자문하기 위해 두는 근로복지공단 소속 기관을 말합니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제43조제1항).

업무상 질병에 관한 자문

• 근로복지공단이나 업무상질병판정위원회는 업무상 질병 여부를 결정할 때 그 질병과 유해·위험요인 사이의 인과관계 등에 대한 자문이 필요한 경우 다음의 기관에 자문할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제41조제1항 후단 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제22조).

  • 한국산업안전보건공단

  • 그 밖에 업무상 질병 여부를 판단할 수 있는 기관

산재보험 의료기관에서의 요양

• 근로복지공단이 근로자에 대해 요양급여(재요양을 포함함)를 지급하기로 결정한 경우에는 그 근로자를 산재보험 의료기관에서 요양하게 해야 합니다(「산업재해보상보험법」 제40조제2항 본문 및 「요양업무처리규정」 제3조제1항 전단).

• 근로복지공단이 근로자에 대해 요양급여를 지급하기로 결정한 경우 그 근로자가 산재보험 의료기관이 아닌 다른 의료기관에서 요양을 하고 있으면 산재보험 의료기관으로 옮겨서 요양을 하도록 통보해야 합니다(「요양업무처리규정」 제3조제1항 후단).

  • "산재보험 의료기관"이란 ① 근로복지공단에 두는 의료기관, ② 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원, ③ 「의료법」 제3조에 따른 의료기관과 「지역보건법」 제10조에 따른 보건소(「지역보건법」 제12조에 따른 보건의료원 포함) 중 근로복지공단이 지정한 의료기관 또는 보건소를 말합니다(「산업재해보상보험법」 제43조제1항).

  • 산재보험 의료기관에 대한 자세한 사항은 『근로복지공단』에서 확인할 수 있습니다.

건강보험의 우선 적용

• 요양급여의 신청을 한 사람은 근로복지공단이 「산업재해보상보험법」에 따른 요양급여에 관한 결정을 하기 전에는 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여 또는 「의료급여법」 제7조에 따른 의료급여를 받을 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제42조제1항).

• 위에 따라 건강보험 요양급여 등을 받은 사람이 「국민건강보험법」 제44조 또는 「의료급여법」 제10조에 따른 본인 일부 부담금을 산재보험 의료기관에 납부한 후에 「산업재해보상보험법」에 따른 요양급여 수급권자로 결정된 경우에는 그 납부한 본인 일부 부담금 중 요양급여에 해당하는 금액을 근로복지공단에 청구할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제42조제2항).

퇴직으로 인한 요양급여 수급권의 소멸 불가능

• 요양급여를 받은 권리는 근로자가 퇴직해도 소멸되지 않습니다(「산업재해보상보험법」 제88조제1항).

요양지시 위반 등으로 인한 휴업급여, 상병급여 지급 제한

• 요양 중인 근로자가 정당한 사유 없이 요양에 관한 지시를 위반하여 부상·질병 또는 장해 상태를 악화시키거나 치유를 방해한 경우 보험급여의 지급을 제한하기로 결정한 날 이후에 지급사유가 발생하는 휴업급여 또는 상병보상연금의 20일분(지급사유가 발생한 기간이 20일 미만이면 그 기간 해당 분)에 상당하는 금액을 지급하지 않습니다(「산업재해보상보험법」 제83조제1항·제3항 및 「산업재해보상보험법 시행령」 제78조제1항).

부당이득 징수

• 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 요양급여를 받은 사람은 그 금액의 2배에 해당하는 금액을 징수받습니다(「산업재해보상보험법」 제84조제1항 전단).

부당수급자 명단 공개

• 공단은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여, 진료비, 약제비를 지급받은 부정수급자로서 매년 직전 연도부터 과거 3년간 다음의 어느 하나에 해당하는 자의 명단을 공개할 수 있습니다. 이 경우 연대책임자의 명단을 함께 공개할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제84조의2제1항).

1. 부정수급 횟수가 2회 이상이고 부정수급액의 합계가 1억원 이상인 자

2. 1회의 부정수급액이 2억원 이상인 자