기타 금전문제 · 행정
C병원을 운영하는 학교법인 A는 혈우병 환자 B에게 근막통증증후군 치료를 위해 근막통증 유발점 주사 시술 및 혈우병 치료제를 투여했습니다. 건강보험심사평가원은 해당 시술이 출혈성 질환 환자에게 금기증으로 명시되어 있고 충분한 보존적 치료 없이 시행되었으므로 요양급여 원칙에 부합하지 않는다며 1억 9천 4백여만 원의 의료급여비용을 삭감하는 처분을 내렸습니다. 이에 학교법인 A는 이 처분이 위법하다며 취소 소송을 제기했으나, 법원은 학교법인 A의 청구를 기각했습니다.
2016년 3월, 8번 혈액응고인자가 결핍된 혈우병 환자 B가 어깨 통증으로 C병원에 입원했습니다. 병원 의료진은 B에게 근막통증증후군 진단을 내린 후 같은 달 31일 근막통증 유발점 주사 시술을 시행하고, 전후로 혈우병 치료제를 총 38차례 투여했습니다. 이후 병원이 이에 대한 의료급여비용 194,324,977원을 청구하자, 건강보험심사평가원은 해당 시술이 출혈성 질환 환자에게 금기증임에도 충분한 보존적 치료 없이 시행되었고, 이에 따른 약제 투여 또한 부적절하다고 판단하여 비용을 삭감하는 처분을 내렸습니다. 이에 병원 측이 행정 소송을 제기하며 분쟁이 시작되었습니다.
피고가 혈우병 환자에게 시행된 근막통증 유발점 주사 시술 및 혈우병 치료제 사용에 대한 의료급여비용을 감액 조정한 처분이 적법한지, 즉 해당 치료 행위가 의료급여의 일반 원칙 및 인정 기준에 부합하는지가 쟁점이 되었습니다.
법원은 원고인 학교법인 A의 청구를 기각하며, 건강보험심사평가원의 의료급여비용 감액 조정 처분이 정당하다고 판단했습니다.
법원은 혈우병 환자에게 출혈의 위험성이 있는 근막통증 유발점 주사 시술을 시행하고 이에 대비하여 혈우병 치료제를 투여한 것이 요양급여의 일반 원칙에 부합하지 않는다고 보았습니다. 즉, 특정 질환을 가진 환자에게 금기증이 있는 치료를 시행할 경우 충분한 의학적 근거와 절차를 따라야 한다는 판단이 반영된 것으로 해석됩니다.
이 사건은 「의료급여법」과 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 의료급여비용을 심사하고 결정하는 과정에서 발생했습니다.
이 사건에서 법원은 근막통증 유발점 주사 시술이 출혈성 질환인 혈우병 환자에게 금기증으로 명시되어 있다는 점에 주목했습니다. 이는 요양급여의 일반 원칙, 즉 '의학적 타당성'과 '최적의 효과를 낼 수 있는 방법'에 부합하지 않을 수 있다는 판단의 근거가 됩니다. 따라서 의료기관은 환자의 특수한 상황(예: 기저 질환)을 고려하여 치료법을 신중하게 선택하고, 해당 치료가 의학적으로 타당하며 요양급여 기준에 부합하는지 철저히 검토해야 합니다.
의료기관은 환자의 기저 질환을 충분히 고려하여 치료 방법을 선택해야 합니다. 특히, 특정 시술의 금기증에 해당하는 환자에게 해당 시술을 고려할 경우, 사전에 충분한 보존적 치료를 시도하고 그 결과를 면밀히 기록해야 합니다. 또한, 해당 시술이 불가피하다는 의학적 판단의 근거와 환자의 상태, 그리고 위험 대비책에 대한 상세한 기록을 남기는 것이 중요합니다. 의료급여 인정 기준은 질병의 치료 목적, 의학적 타당성, 유효성 및 진료의 경제성을 종합적으로 고려하므로, 치료 계획 수립 시 관련 법령과 고시 내용을 숙지하고 준수해야 불필요한 분쟁을 예방할 수 있습니다.
