어깨 동시 수술 및 특정 시멘트 주입기 사용 요양급여 삭감 처분 유지 판결

서울 영등포구에 C병원을 운영하는 학교법인 A는 2012년 환자 D에게 양측 어깨에 '견봉성형술과 회전근개파열 복원술'을 동시에 시행했고 다른 수진자들에게는 '진공혼합용 시멘트 주입기'를 사용하여 수술한 후 건강보험심사평가원에 요양급여비용 심사를 청구했습니다. 하지만 건강보험심사평가원은 양측 어깨 동시 수술은 타당성이 없고 진공혼합용 시멘트 주입기 사용은 관련 고시를 위반했다는 이유로 요양급여비용을 삭감했습니다. 학교법인 A는 이 삭감 처분에 불복하여 이의신청과 심판청구를 제기했으나 모두 기각되자 처분 취소 소송을 제기했습니다. 법원은 양측 어깨 동시 수술의 의학적 타당성 부족과 시멘트 주입기 사용에 대한 고시 위반을 인정하며 건강보험심사평가원의 삭감 처분이 적법하다고 판단했습니다.

관련 당사자

• 원고: 학교법인 A (서울 영등포구에 C병원을 운영하는 법인)
• 피고: 건강보험심사평가원 (국민건강보험법에 따라 요양급여비용 심사 및 조정 업무를 수행하는 기관)
• 이 사건 제1수진자 D: '견관절 충돌증후군 및 회전근개파열' 진단으로 양측 어깨에 동시 수술을 받은 76세 환자
• 이 사건 제2수진자: 각종 골절 진단을 받고 '진공혼합용 시멘트 주입기'를 사용한 수술을 받은 환자들

분쟁 상황

C병원을 운영하는 학교법인 A는 환자들에게 시행한 두 가지 유형의 수술에 대해 건강보험심사평가원으로부터 요양급여비용 삭감 처분을 받았습니다. 이 처분에 대해 이의신청 및 심판청구 절차를 거쳤으나 모두 기각되자, 해당 삭감 처분이 위법하다며 법원에 그 취소를 구하는 행정소송을 제기하여 다투게 된 상황입니다.

핵심 쟁점

C병원이 76세 고령의 환자에게 양측 어깨에 '견봉성형술과 회전근개파열 복원술'을 동시에 시행한 것이 의학적으로 타당하며 요양급여 기준에 부합하는지 여부입니다. 또한 '진공혼합용 시멘트 주입기'를 인공관절치환술 외의 골절 수술에 사용한 것이 보건복지부 고시를 위반하지 않은 적절한 요양급여에 해당하는지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 학교법인 A의 청구를 모두 기각했습니다. 첫째, 양측 어깨 동시 수술 건에 대해서는 76세 고령의 환자에게 동시 수술의 긴급한 필요성이 없었고 환자의 동의만으로는 의학적 타당성과 비용 효과성을 인정하기 어렵다고 판단했습니다. 특히 K학회의 의견을 들어 수술 후 재활 과정에서 양측 어깨를 모두 사용할 수 없어 일상생활에 큰 어려움이 따르고 재파열 위험이 증가할 수 있다는 점을 중요한 근거로 삼았습니다. 둘째, 진공혼합용 시멘트 주입기 사용 건에 대해서는 관련 보건복지부 고시가 진공혼합용 시멘트 주입기를 '인공관절치환술' 시에만 인정하고 있음을 명시했습니다. C병원이 인공관절치환술을 시행하지 않았음을 스스로 인정하고 있으므로 고시 위반으로 판단하여 삭감 처분이 적법하다고 결정했습니다.

결론

재판부는 학교법인 A가 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 요양급여비용 삭감 처분 취소 청구를 모두 기각했으며 소송 비용은 학교법인 A가 부담하도록 판결했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 국민건강보험법에 따른 요양급여비용 심사 및 조정에 관한 법리가 적용되었습니다.

1. 국민건강보험법 제47조 제1항: 요양기관이 국민건강보험공단에 요양급여비용 심사를 청구하고 지급받는 과정에 대한 기본적인 근거가 됩니다.
2. 구 국민건강보험법 제41조 제2항 및 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 및 [별표 1]: 요양급여는 환자의 연령, 성별, 직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료 필요성이 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시되어야 하며 경제적으로 비용 효과적인 방법으로 행해져야 함을 규정하고 있습니다.
3. 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항 및 보건복지부고시 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 중 'Bone Cement 주입기의 인정기준': 요양급여의 세부적인 적용 기준 및 방법은 보건복지부장관이 정하여 고시하며 이 사건 고시 규정은 '진공혼합용 시멘트 주입기'의 사용을 '인공관절치환술을 시행할 경우'에만 인정하고 있습니다.
4. 대법원 판례의 법리: 요양기관이 청구하는 급여비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분에 대해 보험자가 일부만 적정한 요양급여비용으로 인정하는 처분은 요양급여비용청구권을 제한하는 것이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가집니다. 따라서 특정 요양급여가 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준에 부합한다는 점은 이를 주장하는 요양기관이 증명해야 합니다.

참고 사항

의료기관에서 진료를 하거나 요양급여비용을 청구할 때는 다음 사항들을 주의 깊게 고려해야 합니다.

1. 의학적 타당성 및 최적의 방법: 환자의 건강 증진을 위한 진료는 의학적으로 인정되는 최적의 방법으로 시행되어야 하며 단순히 시간이나 비용 절약만을 고려해서는 안됩니다. 특히 고령 환자나 특이 상황의 환자에게는 더욱 신중한 의학적 판단이 필요합니다.
2. 환자 동의의 한계: 환자가 특정 진료나 수술 방식을 원하더라도 그것이 의학적 기준에 부합하지 않거나 부작용 위험이 큰 경우에는 요양급여로 인정받기 어렵습니다. 의료기관은 환자에게 예상되는 부작용과 위험에 대해 충분히 설명하고 의학적 합리성을 바탕으로 진료해야 합니다.
3. 관련 법령과 고시 준수: 특정 의료 재료나 시술에 대한 요양급여 인정 기준은 국민건강보험법, 요양급여의 기준에 관한 규칙, 그리고 보건복지부 고시 등에 명확히 규정되어 있습니다. 의료기관은 이러한 기준들을 정확히 이해하고 준수해야 하며 인정 범위를 벗어난 시술은 요양급여비용 삭감의 원인이 될 수 있습니다.
4. 입증 책임: 요양급여비용 삭감 처분에 불복하여 행정소송을 제기할 경우 해당 요양급여가 법령상 인정 기준에 부합한다는 점은 의료기관 측이 입증해야 합니다. 이 과정에서 관련 학회나 전문가의 의학적 의견이 중요한 증거 자료가 될 수 있으므로 사전에 충분히 준비해두는 것이 좋습니다.