장기요양급여 제공 계약서 포함 사항 |
1. 계약 당사자 2. 계약기간 3. 장기요양급여의 종류, 내용 및 비용 등 4. 비급여대상 및 항목별 비용 |
행정
수급자는 장기요양급여를 받으려면 장기요양기관에 장기요양인정서와 개인별장기요양이용계획서를 제시해야 합니다. 다만, 수급자가 장기요양인정서 및 개인별장기요양이용계획서를 제시하지 못하는 경우 장기요양기관은 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함)에 전화나 인터넷 등을 통하여 그 자격 등을 확인할 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제27조제3항).
수급자와 장기요양기관은 장기요양급여 개시 전에 다음의 사항이 포함된 장기요양급여 제공계약을 문서(이하 “계약서”라 함)로 체결해야 합니다(「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조제1항 전단).
장기요양급여 제공 계약서 포함 사항 |
1. 계약 당사자 2. 계약기간 3. 장기요양급여의 종류, 내용 및 비용 등 4. 비급여대상 및 항목별 비용 |
이 경우 장기요양기관은 계약서를 2부 작성하여 1부는 지체 없이 수급자에게 발급하고 1부는 장기요양기관이 보관해야 하며, 계약을 변경하려는 경우에도 또한 같음(「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조제1항 후단)
장기요양기관은 위에 따른 계약을 체결할 때에는 장기요양급여를 받으려는 수급자의 본인 여부, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간, 장기요양급여의 종류 및 내용, 개인별장기요양이용계획서, 본인부담금 감경여부 등을 확인해야 합니다(「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조제2항).
장기요양기관은 위에 따른 계약을 체결할 때에는 수급자 또는 그 가족에게 제공하려는 장기요양급여의 제공계획 및 비용(비급여대상 및 항목별 비용을 포함함) 등 장기요양급여 제공과 관련된 사항을 설명한 후 동의서를 받아야 합니다(「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조제3항).
장기요양기관은 계약을 체결하거나 계약서의 내용을 변경한 경우에는 지체 없이 장기요양급여 계약통보서(「노인장기요양보험법 시행규칙」 별지 제11호서식 및 별지 제11호의2서식)를 팩스나 공단이 운영하는 전자문서 교환 방식을 통하여 공단에 통보해야 합니다(「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조제4항).
장기요양기관은 장기요양급여를 실시한 경우에는 장기요양급여제공기록지(「노인장기요양보험법 시행규칙」 별지 제12호서식부터 별지 제16호서식까지 및 별지 제16호의2서식)에 장기요양급여 실시내역 등을 기재하고 수급자에게 그 정보를 제공해야 하며, 이를 통해 수급자는 본인이 제공받은 장기요양급여 내용을 상세하게 확인할 수 있습니다(「노인장기요양보험법 시행규칙」 제18조 참조).
장기요양기관의 의무 등
장기요양기관은 수급자로부터 장기요양급여신청을 받은 때 장기요양급여의 제공을 거부해서는 안 됩니다. 다만, 입소정원에 여유가 없는 경우 등 정당한 사유가 있는 경우는 그러하지 않습니다(「노인장기요양보험법」 제35조제1항).
장기요양기관은 「노인장기요양보험법」 제23조제5항에 따른 장기요양급여의 제공 기준·절차 및 방법 등에 따라 장기요양급여를 제공해야 합니다(「노인장기요양보험법」 제35조제2항).
장기요양기관의 장은 장기요양급여를 제공한 수급자에게 장기요양급여비용에 대한 명세서를 교부해야 합니다(「노인장기요양보험법」 제35조제3항).
장기요양기관의 장은 장기요양급여 제공에 관한 자료를 기록·관리하여야 하며, 장기요양기관의 장 및 그 종사자는 장기요양급여 제공에 관한 자료를 거짓으로 작성해서는 안 됩니다(「노인장기요양보험법」 제35조제4항).
장기요양기관은 「노인장기요양보험법」 제40조제2항에 따라 면제받거나 「노인장기요양보험법」 제40조제4항에 따라 감경받는 금액 외에 영리를 목적으로 수급자가 부담하는 재가 및 시설 급여비용(본인부담금)을 면제하거나 감경하는 행위를 해서는 안 됩니다(「노인장기요양보험법」 제35조제5항).
누구든지 영리를 목적으로 금전, 물품, 노무, 향응, 그 밖의 이익을 제공하거나 제공할 것을 약속하는 방법으로 수급자를 장기요양기관에 소개, 알선 또는 유인하는 행위 및 이를 조장하는 행위를 해서는 안 됩니다(「노인장기요양보험법」 제35조제6항).
공단은 장기요양급여를 받고 있는 사람이 정당한 사유 없이 다음의 조사나 요구에 응하지 않거나 답변을 거절한 경우 장기요양급여의 전부 또는 일부를 제공하지 않게 할 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제29조제1항).
거짓이나 그 밖의 부정한 방법 또는 고의로 사고를 발생하도록 하거나 본인의 위법행위에 기인하여 장기요양인정을 받은 경우에 해당하는지에 대한 공단의 조사(「노인장기요양보험법」 제15조제4항)
공단의 자료 제출 요구(「노인장기요양보험법」 제60조)
보건복지부장관, 특별시장·광역시장·도지사 또는 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장의 자료 제출 요구, 질문, 또는 관계 서류 검사(「노인장기요양보험법」 제61조)
공단은 장기요양급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 장기요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 받는 데에 가담한 경우 장기요양급여를 중단하거나 1년의 범위에서 장기요양급여의 횟수 또는 제공 기간을 제한할 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제29조제2항).
* 장기요양급여의 제한 등에 관한 준용 ⁃ 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호, 제53조제2항부터 제6항까지, 제54조 및 제109조제10항은 「노인장기요양보험법」에 따른 보험료 체납자 등에 대한 장기요양급여의 제한 및 장기요양급여의 정지에 관하여 준용합니다(「노인장기요양보험법」 제30조). |
부당이득 징수 해당 요건 |
1. 등급판정 결과 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 또는 고의로 사고를 발생하도록 하거나 본인의 위법행위에 기인하여 장기요양인정을 받은 경우에 해당하는 것으로 확인된 경우 2. 월 한도액 범위를 초과하여 장기요양급여를 받은 경우 3. 장기요양급여의 제한 등을 받을 자가 장기요양급여를 받은 경우 4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 5. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 의사소견서등 발급비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 6. 그 밖에 「노인장기요양보험법」의 원인 없이 공단으로부터 장기요양급여를 받거나 장기요양급여비용을 지급받은 경우 |
공단은 제3자의 행위로 인한 장기요양급여의 제공사유가 발생하여 수급자에게 장기요양급여를 행한 때 그 급여에 사용된 비용의 한도 안에서 그 제3자에 대한 손해배상의 권리를 얻습니다(「노인장기요양보험법」 제44조제1항).
공단은 위의 경우 장기요양급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때 그 손해배상액의 한도 안에서 장기요양급여를 지급하지 않습니다(「노인장기요양보험법」 제44조제2항).
다음의 어느 하나에 해당하는 신고를 한 사람은 공단으로부터 포상금을 받을 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제64조, 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제43조의2제1항 및 노인장기요양보험 누리집-민원 상담실-포상금제도안내 참조).
구분 | 내용 |
부당청구 장기요양기관 신고 | 다음과 같이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 지급받은 장기요양기관을 신고 √ 방문요양·방문목욕·방문간호 등의 재가급여를 제공하지 않고 거짓 청구하거나 실제 제공한 것보다 일수·시간을 늘려서 거짓 청구한 경우 √ 요양보호사 자격이 없는 사람이 재가급여 제공 후 자격이 있는 요양보호사의 이름으로 급여비용을 거짓 청구한 경우 √ 입소시설에 실제 근무하지 않은 인력이 근무 중인 것으로 거짓 신고하거나 실제 근무한 것보다 기간·시간을 늘려서 거짓 신고한 경우 √ 입소시설 정원을 초과하여 운영하거나 입소하지 않은 수급자를 입소한 것으로 거짓 청구한 경우 √ 대여 또는 구입하지 않은 복지용구를 거짓으로 청구한 경우 √ 그 밖에 장기요양급여비용을 부당한 방법으로 청구한 모든 유형 |
부정수급자 신고 | 다음과 같이 거짓이나 그 밖의 부정한방법으로 장기요양급여를받거나 다른 사람이 장기요양급여를 받도록 한 사람을 신고 √ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양인정을 받은 경우 √ 고의로 사고를 발생하도록 하거나 본인의 위법행위에 기인하여 발생한 사고로 등급을 인정받은 경우 √ 허위 또는 과장으로 진술하여 등급을 인정받은 경우 등 |
장기요양급여 받은 내용 불일치 신고 | 장기요양급여 받은 내용을 확인 후 실제 급여 받은 내용과 다르게 청구한 사실을 알게 된 경우 신고 |
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