자궁 질환 하이푸 시술 후 입원 보험금 분쟁 판결

원고는 자궁 질환 치료를 위해 하이푸 시술을 받은 후 발생한 의료비에 대한 보험금, 특히 입원 관련 보험금 11,077,100원의 지급을 피고 보험사에 청구했습니다. 피고는 하이푸 시술 자체의 필요성은 인정했지만, 입원의 필요성 여부에 대해서는 다투었습니다. 법원은 시술 시간 및 의무기록 등을 검토한 결과, 입원의 필요성이 없다고 판단하고 통원 치료비 300,000원만 지급하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 자궁근종과 자궁선근증 치료를 위한 하이푸 시술 후 입원 보험금을 청구한 환자
• 피고 D보험 주식회사: 원고에게 보험금을 지급해야 할 의무가 있는 보험회사

분쟁 상황

원고는 자궁근종과 자궁선근증 치료를 위해 고강도초음파집속술(하이푸 시술)을 받은 후, 이에 대한 보험금 11,077,100원을 피고 보험사에 청구했습니다. 특히 원고는 시술 후 입원이 필요했다고 주장하며 입원비 보장을 요구했습니다. 하지만 피고 보험사는 하이푸 시술의 필요성은 인정하면서도, 원고의 경우 시술 과정과 회복 상태를 볼 때 입원의 필요성까지는 없었다고 판단하여 통원 치료비 300,000원만 지급할 의사가 있음을 밝혔습니다. 이러한 입장 차이로 인해 원고는 자신이 청구한 전체 보험금의 지급을 구하며 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

하이푸 시술 후 입원의 필요성 인정 여부 그에 따른 보험금 (입원비) 지급 범위

법원의 판단

피고는 원고에게 300,000원과 이에 대한 지연손해금 (2022. 3. 23.부터 2025. 5. 20.까지 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%)을 지급하라. 원고의 나머지 청구(입원 관련 보험금)는 기각한다. 소송비용은 원고가 90%, 피고가 10% 부담한다.

결론

법원은 하이푸 시술 자체의 필요성은 인정했지만, 시술 시간이 짧았고 시술 후 합병증이나 이상 소견이 의무기록에 없어 입원의 필요성까지 인정하기는 어렵다고 판단했습니다. 따라서 피고 보험사는 통원 치료비 300,000원만 원고에게 지급하고, 나머지 입원 관련 보험금 청구는 기각되었습니다.

연관 법령 및 법리

상법 제659조 (보험자의 면책사유)​: 보험계약에 따라 보험금을 지급해야 하는 보험사는, 보험계약에서 정한 특정 사유나 법률상 면책 사유가 없는 한 보험금을 지급할 의무를 가집니다. 본 사안에서는 원고의 하이푸 시술 후 입원의 필요성 여부가 보험금 지급 의무의 핵심 쟁점이 되었으며, 법원은 입원의 필요성이 없다고 판단하여 피고의 입원 보험금 면책 주장을 받아들였습니다.

민법 제379조 (법정이율)​ 및 소송촉진 등에 관한 특례법 제3조 (법정이율)​: 금전 채무 불이행에 따른 지연손해금은 특별한 약정이 없으면 연 5%의 법정이율이 적용되지만, 소송 제기 후에는 '소송촉진 등에 관한 특례법'에 따라 이율이 달라질 수 있습니다. 본 판결에서는 원고가 청구한 2022년 3월 23일부터 판결 선고일인 2025년 5월 20일까지는 연 6%의 이율을, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 이율을 적용하여 지연손해금을 지급하도록 명령했습니다. 이는 피고가 지급을 인정했던 통원 치료비 300,000원에 대한 지연이자로서, 법원은 보험금 지급 의무가 발생했음에도 지체된 부분에 대해 책임을 물은 것입니다.

보험 약관 해석의 원칙: 보험 계약 약관은 일반적으로 작성자 불이익의 원칙에 따라 명확하지 않을 경우 보험 계약자에게 유리하게 해석되지만, 입원의 필요성 여부와 같이 객관적인 사실관계에 근거하여 판단해야 하는 경우에는 의무기록 등 구체적인 증거를 통해 입증되어야 합니다. 이 판결에서는 원고의 의무기록을 바탕으로 하이푸 시술 시간이 짧았고 합병증이나 이상 소견이 기록되지 않았다는 점을 들어 입원의 필요성이 없다고 판단했습니다.

참고 사항

보험금 청구 시 입원의 필요성 여부가 쟁점이 될 수 있으므로, 입원의 구체적인 사유에 대한 의무기록이나 담당 의사의 상세한 소견서를 미리 확보해 두는 것이 중요합니다. 시술이나 수술 후 합병증이나 특이 증상이 발생하지 않고 짧은 시간 내에 병실로 이동한 경우, 입원의 필요성을 인정받기 어려울 수 있습니다. 보험 계약 내용에 따라 통원과 입원의 기준 및 지급되는 보험금의 범위가 다르므로, 보험 가입 전에 약관을 꼼꼼히 확인하고 필요한 경우 보험사에 문의하여 정확한 보장 내용을 숙지해야 합니다. 입원 기간이 짧더라도 실제 입원의 필요성이 의료적으로 명확하게 입증될 수 있다면 보험금 청구가 가능할 수 있습니다. 따라서 의료 기록과 증빙 자료를 철저히 준비하는 것이 필요합니다.