보험사의 병원 대상 실손보험금 부당이득 반환 청구 소송 각하 사건

주식회사 A 보험회사는 피보험자들이 B의료재단이 운영하는 D병원에서 '비침습적 무통증 신호요법(Scrambler Therapy)' 시술을 받은 후 실손의료비 보험금을 청구하여 지급받았습니다. 그러나 이 시술이 보험약관상 보장하는 '법정 비급여'가 아닌 '임의 비급여'에 해당한다고 판단한 보험회사는 피보험자들에게 잘못 지급된 보험금 상당의 부당이득반환 채권이 있다고 주장했습니다. 더 나아가 보험회사는 피보험자들이 병원에 지급한 진료비 역시 '임의 비급여'로서 병원이 부당이득을 취한 것이므로, 피보험자들이 병원에 대해 가지는 부당이득반환 채권을 대신 행사(채권자대위권 행사)하여 병원으로부터 직접 보험금 43,629,568원을 돌려받고자 소송을 제기했습니다.

관련 당사자

• 원고: 주식회사 A (실손의료비 보험을 판매한 보험회사)
• 피고: B의료재단 (D병원을 운영하며 피보험자들에게 시술을 제공한 의료재단법인)
• 이 사건 피보험자들: 주식회사 A의 실손의료비 보험에 가입하고 D병원에서 시술을 받은 다수의 환자들

분쟁 상황

보험 가입자들이 D병원에서 '비침습적 무통증 신호요법(Scrambler Therapy)'이라는 시술을 받고 진료비를 지불했습니다. 이 시술에 대한 진료비는 실손의료비 보험 약관에 따라 보험회사로부터 보험금으로 지급되었습니다. 그러나 보험회사는 이 시술이 국민건강보험법상 '법정 비급여'로 인정되는 기준(기존 통증 치료로 관리되지 않는 만성, 암성, 난치성 통증 환자 대상)을 충족하지 못했음에도 불구하고 피보험자들이 보험금을 받았다고 주장했습니다. 즉, 해당 시술이 '임의 비급여'에 해당하며, 이는 보험금 지급 대상이 아니고 병원이 환자에게 진료비를 부과할 수 없는 비용이었으므로, 보험회사는 피보험자들로부터 지급받은 보험금을 돌려받고 싶어 했습니다. 동시에 피보험자들이 병원에 지급한 진료비 역시 부당이득이므로, 보험회사는 피보험자들의 권리를 대신하여 병원으로부터 진료비 반환을 청구하는 소송을 제기하게 되었습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 보험회사(원고)가 보험금을 지급받은 피보험자들의 무자력(재산이 없는 상태)이 증명되지 않은 상황에서도, 병원(피고)을 상대로 피보험자들의 권리를 대신 행사(채권자대위권)하여 부당이득 반환을 청구할 수 있는지, 즉 채권자대위권 행사에 필요한 '보전의 필요성'이 인정되는지 여부였습니다.

법원의 판단

법원은 원고인 보험회사의 이 사건 소송을 각하했습니다. 이는 소송의 본안 내용을 심리하기 전에 소송 절차상의 문제가 있음을 인정하여 재판 자체를 받아들이지 않은 것을 의미합니다. 이에 따라 소송 비용은 원고인 보험회사가 부담하게 되었습니다.

결론

법원은 원고의 주장과 같이 피보험자들에 대한 부당이득반환채권과 피보험자들의 병원에 대한 부당이득반환채권 사이에 밀접한 관련성은 인정했습니다. 그러나 채권자대위권을 행사하기 위한 '보전의 필요성'이 인정되지 않는다고 판단했습니다. 구체적으로는,

1. 피보전채권(원고의 피보험자에 대한 채권)과 피대위채권(피보험자의 병원에 대한 채권)의 발생 원인이 상이하며, 피대위채권을 먼저 행사해야만 피보전채권의 만족을 얻을 수 있는 특수한 경우에 해당하지 않는다고 보았습니다.
2. 각 피보험자에 대한 보험사의 채권 액수가 5만 원대에서 369만 원 정도로 크지 않아, 피보험자들이 재산이 없는 상태가 아닌 이상 보험사가 피보험자의 채권을 대신 행사할 필요성이 없다고 판단했습니다. 다수의 보험 가입자에 대한 채권 총액이 크더라도 개별 가입자별로 보전의 필요성을 판단해야 한다고 보았습니다.
3. 보험회사가 다수의 개별 소송을 피하고 채권 회수를 편리하게 하려는 목적은 '보전의 필요성'에 해당하지 않으며, 보험사가 금융감독원의 통제를 이유로 피보험자들에게 소송을 제기하기 어렵다는 주장도 법적 제약으로 볼 수 없다고 판단했습니다.
4. 의료기관으로부터 부당한 진료비를 돌려받을지 여부는 어디까지나 환자 본인의 판단에 맡겨야 할 사항으로 보아, 보험사의 편의를 위해 환자의 권리 행사 자유를 박탈할 수 없다고 보았습니다. 이러한 이유들로 인해, 피보험자들의 무자력(재산 없음)이 증명되지 않는 한 원고의 대위청구는 부적법하다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건에서 중요한 법리는 '채권자대위권'과 '임의 비급여'에 대한 판단입니다.

1. 민법 제404조 제1항 (채권자대위권)​ 채권자가 자기의 채권을 지키기 위해 채무자(이 사건에서는 피보험자들)가 가진 권리(이 사건에서는 피보험자들의 병원에 대한 부당이득반환 채권)를 대신 행사할 수 있도록 하는 제도입니다. 원칙적으로 채무자가 재산이 없는 상태(무자력)일 때만 채권자대위권을 행사할 수 있지만, 예외적으로 '채권자가 채무자의 권리를 대위하여 행사하지 않으면 자기 채권의 완전한 만족을 얻을 수 없게 될 위험이 있어 채무자의 권리를 대위하여 행사하는 것이 자기 채권의 현실적 이행을 유효·적절하게 확보하기 위하여 필요한 경우'에는 무자력 증명 없이도 대위 청구가 허용될 수 있습니다. 그러나 이번 판결에서는 다음과 같은 이유로 이러한 예외적인 '보전의 필요성'이 인정되지 않았습니다.

• 원고의 채권(보험사의 피보험자에 대한 부당이득반환채권)과 피대위채권(피보험자의 병원에 대한 부당이득반환채권)의 발생 원인이 다르다고 보았습니다. 하나는 보험계약의 조건 불충족에서, 다른 하나는 국민건강보험법령 위반에서 비롯된 것으로 판단했습니다.
• 피대위채권을 먼저 행사해야만 피보전채권의 만족을 얻을 수 있는 경우에 해당하지 않는다고 판단했습니다. 즉, 보험사가 피보험자들에게 직접 보험금 반환을 청구할 수 있는 길이 막힌 것이 아니라고 보았습니다.
• 개별 피보험자들에 대한 보험사의 채권 액수가 크지 않고, 피보험자들의 재산이 없다는 증명이 없는 한, 보험사가 직접 피보험자들에게 반환을 청구할 수 있으므로 굳이 대위 청구를 할 필요가 없다고 보았습니다.
• 다수의 소송을 피하려는 보험사의 편의는 '보전의 필요성'으로 인정될 수 없다고 명확히 했습니다.

2. 임의 비급여와 부당이득 (국민건강보험법령 관련)​ 국민건강보험법에 따라 의료기관은 환자에게 '요양급여'와 '법정 비급여' 항목에 대해서만 진료비를 청구할 수 있습니다. '요양급여'는 건강보험이 적용되는 부분이고, '법정 비급여'는 건강보험은 적용되지 않지만 법령에 따라 의료기관이 환자에게 직접 비용을 받을 수 있도록 정해진 항목입니다. 반면, '임의 비급여'는 법령에 근거 없이 의료기관이 임의로 환자에게 비용을 받는 경우를 의미하며, 이는 국민건강보험법령에 위반됩니다. 대법원 판례(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원 합의체 판결 등)에 따르면, 의료기관이 '임의 비급여'에 해당하는 진료비를 환자로부터 받았다면 이는 법률상 원인 없는 이득이므로, 환자는 병원에 대해 부당이득반환을 청구할 수 있습니다. 이 사건에서는 피고 병원이 시행한 시술이 '임의 비급여'에 해당한다는 원고의 주장이 있었으나, 채권자대위권의 보전의 필요성이 인정되지 않아 이 부분에 대한 본안 판단까지는 이루어지지 않았습니다.

참고 사항

만약 의료 서비스 이용자가 비급여 진료를 받으셨다면 해당 진료가 국민건강보험법상 '법정 비급여'에 해당하는지 아니면 병원이 임의로 부과하는 '임의 비급여'인지 확인하는 것이 중요합니다. '임의 비급여' 진료의 경우 의료기관이 환자에게 진료비를 받을 수 없으므로, 이미 지급한 진료비는 부당이득으로 간주되어 반환을 청구할 수 있습니다. 실손의료비 보험에 가입하신 경우, 보험금 지급 대상이 되는 '비급여'는 원칙적으로 국민건강보험법에서 정한 '법정 비급여'만을 의미합니다. 따라서 보험금 청구 전에 본인이 받은 비급여 진료가 보험 약관의 지급 요건을 충족하는지 정확히 확인해야 합니다. 보험회사가 여러분의 권리를 대신하여 병원에 청구하는 것은 여러분이 재산이 없는 상태이거나, 특정 상황에서 보험사의 채권 만족이 심각하게 어려울 때만 가능하며, 단순히 보험사의 소송 편의를 위한 경우에는 허용되지 않습니다. 본인이 병원에 지불한 진료비가 부당하다고 판단될 경우, 보험사를 통하지 않고 본인이 직접 의료기관에 부당이득 반환을 청구할 수 있는 권리가 있다는 점을 기억해야 합니다.