계단에서 넘어져 꼬리뼈 골절 진단받았지만 보험금 못 받은 사건

보험회사가 계단 낙상 사고로 인한 피보험자의 꼬리뼈 골절 진단이 보험금 지급 대상이 아니라고 주장하며 채무 부존재 확인 소송을 제기했습니다. 법원은 피보험자의 꼬리뼈 골절 및 기형이 사고로 인한 것이 아니라 이미 존재하던 기왕증이며 의학적으로 장해에 해당하지 않는다고 판단하여 보험회사의 손을 들어주었습니다.

관련 당사자

• A 주식회사: 이 사건 보험계약을 체결한 보험회사입니다.
• B: 이 사건 보험계약의 피보험자이자 제1보험계약의 보험금을 받을 사람입니다.
• C: 이 사건 제2보험계약의 보험금을 받을 사람입니다.

분쟁 상황

피고 B는 2017년 3월 16일 자택 계단에서 넘어지는 사고로 엉덩방아를 찧었고 이후 꼬리뼈 골절 진단을 받았습니다. 피고들은 이 사고로 인한 꼬리뼈 부상이 보험 약관상의 척추 장해에 해당하므로 보험금을 청구했습니다. 반면 원고 보험회사는 꼬리뼈 부위는 약관상 척추에 해당하지 않으며 설령 포함되더라도 사고 전후 영상 비교 시 변형이 없어 보험금 지급 대상이 아니라고 주장했습니다. 이처럼 사고로 인한 장해 발생 여부와 보험금 지급 책임에 대해 보험회사와 피고들 간에 분쟁이 발생했습니다.

핵심 쟁점

이 사건 사고로 피보험자 B가 입은 꼬리뼈 골절 진단이 보험 약관에서 정한 '척추 부위의 골절 또는 탈구'로 인한 '장해 상태'에 해당하는지, 그리고 해당 진단이 사고로 인해 발생한 것인지 아니면 사고 이전에 이미 존재하던 상태(기왕증)인지 여부가 핵심 쟁점입니다.

법원의 판단

법원은 피고 B의 계단 낙상 사고와 관련하여 보험회사의 피고들에 대한 보험금 채무가 존재하지 않음을 확인했습니다. 소송 비용은 피고들이 부담하도록 했습니다.

결론

법원은 피고 B가 사고 직후인 2017년 3월 20일 꼬리뼈 골절 진단을 받았고 방사선 사진에서 약 55도 가량의 미추 기형이 관찰되었지만 이는 사고 이전인 2013년 11월 4일 촬영된 사진과 차이가 없으므로 사고로 인한 것이 아니라 기왕증에 의한 것이라고 판단했습니다. 또한 그 기형 각도 역시 의학적으로 장해에 해당하지 않는다고 보았습니다. 따라서 원고 보험회사의 보험금 지급 채무는 존재하지 않는다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 주로 보험 계약 약관의 해석과 사실 인정에 관한 내용을 다룹니다.

1. 보험 약관 해석: 보험 계약은 당사자 간의 합의에 따라 체결되며, 그 내용은 보험 약관에 명시됩니다. 약관의 의미가 불분명할 때는 일반적으로 고객에게 유리하게 해석하거나, 평균적인 고객이 이해할 수 있는 방식으로 해석하는 것이 원칙입니다. 그러나 이 사건에서는 '척추'의 범위에 대한 해석보다는 실제 상해가 약관상 '장해'에 해당하는지, 그리고 그 상해가 '보험사고'로 인한 것인지 여부가 더 중요하게 다루어졌습니다.

2. 보험사고의 입증 책임: 보험금 청구의 근거가 되는 보험사고의 발생은 보험금을 청구하는 사람(피보험자 또는 수익자)이 입증해야 합니다. 즉 피고들은 이 사건 계단 낙상 사고로 인해 약관상 보험금 지급 대상이 되는 '척추 장해'가 발생했음을 증명해야 할 책임이 있습니다.

3. 기왕증과 보험금: 보험 사고로 인한 상해와 관련하여 이미 존재하던 질병이나 상해(기왕증)가 있다면, 사고와의 인과관계가 명확히 입증되어야 합니다. 즉 사고로 인해 기존 질환이 악화되거나 새로운 질환이 발생했다는 점을 입증해야만 보험금을 받을 수 있습니다. 이 사건에서는 피보험자의 꼬리뼈 기형이 사고 이전부터 존재했던 '기왕증'으로 확인되었고, 사고로 인한 변화나 악화가 입증되지 않아 보험금 지급 대상이 아니라고 판단되었습니다.

이러한 법리는 피보험자가 보험금을 청구할 때 사고와 상해, 그리고 장해 사이의 명확한 인과관계 입증이 얼마나 중요한지를 보여줍니다.

참고 사항

보험 계약 전후의 신체 상태 기록은 중요합니다. 특히 기존 질환이나 사고 경력이 있다면 관련 의료 기록을 잘 보관해야 합니다. 사고 발생 시 보험금 청구를 뒷받침할 중요한 증거가 될 수 있습니다. 보험 약관의 내용을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 특히 '척추'나 '장해'와 같은 용어가 어디까지 포함되는지, 구체적인 장해분류표가 어떻게 되어 있는지 이해하고 있어야 합니다. 사고와 상해 사이의 인과관계를 명확히 입증하는 것이 중요합니다. 사고로 인한 부상임을 증명할 수 있는 객관적인 의료 기록이나 전문가의 소견을 확보해야 합니다. 기존에 가지고 있던 질환(기왕증)이 있다면 사고와의 관련성을 명확히 구분하여 입증해야 합니다. 사고로 인한 새로운 상해인지, 기존 질환이 악화된 것인지에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있습니다.