요양병원 식대가산 및 입원료 부당청구 관련 행정처분 유지 사건

의료법인 A는 자신이 운영하는 B요양병원과 C요양병원에 대해 보건복지부장관으로부터 업무정지 처분과 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용 환수 처분을 받았습니다. 이는 입원환자 식대가산, 입원료 차등제, 한방시술료 등 다양한 항목에서 부당하게 요양급여를 청구했다는 혐의 때문이었습니다. 의료법인 A는 해당 처분들이 부당하다며 취소를 구하는 소송을 제기했으나, 법원은 대부분의 처분 사유를 인정하여 업무정지 처분은 모두 유지하고, 요양급여 환수 처분도 상당 부분을 유지하는 판결을 내렸습니다.

관련 당사자

• 의료법인 A (원고, 항소인): B요양병원과 C요양병원을 운영하며 행정처분 취소를 구한 법인.
• 보건복지부장관 (피고, 피항소인): 의료법인 A에 대해 요양기관 및 의료급여기관 업무정지처분을 내린 기관.
• 국민건강보험공단 (피고, 피항소인): 의료법인 A에 대해 요양급여비용 환수처분을 내린 기관.

분쟁 상황

의료법인 A가 운영하는 B요양병원과 C요양병원은 2017년 보건복지부의 현지조사 결과, 요양급여 청구 과정에서 여러 부당 청구 사실이 적발되었습니다. 특히, 영양사 근무 형태를 '상근'으로 보고 식대가산(영양사 가산, 직영 가산)을 청구했지만, 법적 기준에 부합하지 않는다는 지적을 받았습니다. 또한, 요양병원 입원료 차등제를 위한 간호 인력 배치 기준을 위반했거나, 한의사가 시행한 침술(투침법)이 급여 청구 대상인 '투자법'이 아님에도 청구했다는 의혹이 제기되었습니다. 이에 보건복지부장관은 해당 요양병원들에 대해 업무정지 처분을, 국민건강보험공단은 수억 원에 달하는 요양급여비용 환수 처분을 내렸습니다. 의료법인 A는 이러한 처분들이 부당하다며 처분 취소 소송을 제기하면서 법적 분쟁이 시작되었습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 의료법인 A가 운영하는 요양병원들이 요양급여를 청구하는 과정에서 관련 법령과 고시를 제대로 준수했는지 여부입니다. 구체적으로는 다음과 같습니다.

1. 영양사 가산 및 직영 가산: 영양사들의 격주 근무 형태가 '상근' 영양사에 해당하는지, 그리고 '영양사 가산'을 위한 '2명 이상 상근' 요건과 '직영 가산'을 위한 '1인 이상 상근' 요건이 각각 충족되었는지 여부.
2. 요양병원 입원료 차등제: 간호사, 간호조무사 등 필수 인력이 기준에 맞게 확보되어 실제로 근무했는지 여부.
3. 한방 시술료 거짓 청구: 한의사가 시행한 침술(투침법)이 요양급여 청구가 가능한 '투자법'에 해당하는지 여부.
4. 필요인력 확보에 따른 별도 보상제: 물리치료사 등 필요 인력 확보 기준을 준수했는지 여부.

법원의 판단

법원은 제1심의 판단을 대부분 유지하면서 원고와 피고들의 항소를 모두 기각했습니다. 주요 판단 내용은 다음과 같습니다.

1. 영양사의 '상근' 인정 여부: C요양병원과 B요양병원의 영양사들이 7일 근무 후 7일 휴무하는 격주 근무 형태였으나, 주당 평균 근무시간이 근로기준법상 상근 근로자와 유사하고 매일 영양사의 관여 하에 환자식이 제공될 수 있었으므로, 개별 영양사는 '상근'으로 인정했습니다.
2. '영양사 가산' 불인정: 비록 개별 영양사가 상근으로 인정되더라도, '영양사 가산'을 위한 요건인 '2명 이상의 상근 영양사가 동시에 근무하며 환자식 제공 관리·감독을 함께 담당(분담)'하는 요건은 격주 근무 형태로는 충족되지 않는다고 보아 원고의 주장을 받아들이지 않았습니다.
3. '직영 가산' 인정: '직영 가산'은 '1인 이상 상근' 영양사만 있으면 되므로, 격주 근무 형태라도 1명의 영양사가 계속해서 관리·감독을 하는 구조라면 요건이 충족된다고 보아 피고들의 주장을 기각했습니다.
4. 입원료 차등제 및 한방시술료 거짓 청구, 필요인력 확보 별도 보상제: 간호사, 간호조무사 등 인력의 실제 근무 여부와 한의사의 한방 시술(투침법)의 적법성 등 원고의 다른 주장들에 대해서는 모두 제1심의 판단이 정당하다고 보아 원고의 주장을 기각했습니다. 결론적으로 보건복지부장관의 업무정지 처분은 모두 유지되었고, 국민건강보험공단의 요양급여비용 환수 처분은 C요양병원에 대한 544,652,810원 중 446,854,010원까지, B요양병원에 대한 512,295,850원 중 426,488,470원까지는 유효하다고 판단했습니다.

결론

법원은 의료법인 A의 항소와 보건복지부장관 및 국민건강보험공단의 부대항소를 모두 기각했습니다. 이는 의료법인 A가 주장한 대부분의 행정처분 취소 사유가 받아들여지지 않았음을 의미하며, 결국 요양병원들은 대부분의 업무정지 처분과 상당한 금액의 요양급여비용 환수 처분을 그대로 이행하게 되었습니다. 항소 및 부대항소에 따른 비용은 각자 부담합니다.

연관 법령 및 법리

1. 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조: 이 사건은 항소심에서 제1심 판결의 이유를 대부분 인용하면서 일부 내용을 고치거나 추가 판단을 한 사례입니다. 이는 상급 법원이 하급 법원의 판단을 존중하되, 필요한 범위 내에서 수정 또는 보충할 수 있음을 보여주는 절차적 근거입니다.
2. 근로기준법 제2조 제9호 (단시간근로자 정의)​: 이 조항은 '단시간근로자'를 '1주 동안의 소정근로시간이 그 사업장에서 같은 종류의 업무에 종사하는 통상근로자의 1주 동안의 소정근로시간에 비하여 짧은 근로자'로 정의합니다. 이 사건에서는 영양사들의 격주 근무 형태에도 불구하고 주당 평균 근무시간이 통상근로자와 유사하여 단시간근로자로 볼 수 없다고 판단하며 '상근' 개념을 유연하게 해석하는 근거가 되었습니다.
3. 요양급여 산정 기준 관련 고시 및 법리 (예: 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙, 건강보험심사평가원 고시)​:
   • 영양사 가산 및 직영 가산: 이 제도는 환자식의 질적 향상과 병원 비용 보전을 목적으로 합니다. 법원은 '상근'을 판단할 때, 환자 식사의 특수성(주말, 공휴일 포함 매일 세끼 제공 필요)을 고려하여 영양사의 관여 하에 안정적인 식사 제공이 이루어지는지 여부를 중요한 요소로 보았습니다.
   • '영양사 가산' 요건 (병원급 이상 2명 이상 상근)​: 이 기준은 단순히 2명의 영양사가 개별적으로 상근하는 것을 넘어, 병상 수에 상응하는 인력 확충 및 '동시에 근무하며 환자식 제공과 관련한 관리·감독을 함께 담당(분담)'할 것을 요구한다는 법리가 적용되었습니다. 격주 근무 형태는 이 동시 근무 및 분담 요건을 충족하기 어렵다고 판단됩니다.
   • '직영 가산' 요건 (1인 이상 상근)​: 이 기준은 1명의 영양사가 지속적으로 관리·감독하면 충족될 수 있으므로, 격주 근무 형태라도 총 근무시간이 충분하고 매일 관리·감독이 이루어진다면 인정될 수 있다는 법리가 적용되었습니다.
   • 요양병원 입원료 차등제 및 필요인력 확보 별도 보상제: 이 제도는 요양기관이 일정 기준 이상 인력을 확보하여 질 높은 서비스를 제공할 경우 추가 급여를 지급하는 것입니다. 인력 배치 기준 준수 여부는 급여대장, 근무표, 이체내역, 현지조사 시 진술 등 객관적인 자료를 통해 엄격히 판단됩니다.
   • 한방 시술료 거짓 청구: 요양급여 청구는 관련 의료 지침 및 고시에 따라 실제 시행된 시술에 대해서만 가능하며, 한방 시술의 경우 특정 시술(예: 투자법)의 요건을 충족하지 않은 채 청구하면 거짓 청구로 간주됩니다. 법원은 환자 진술의 신빙성 등을 종합적으로 고려하여 판단합니다.

참고 사항

요양기관은 요양급여를 청구할 때 관련 법령 및 고시의 세부 기준을 철저히 확인하고 준수해야 합니다.

1. 인력 배치 및 상근 기준: '상근'이라는 용어는 직종별, 가산 항목별로 유연하게 해석될 수 있으나, 가산금을 받기 위한 '인력 수' 요건(예: '2인 이상 상근')은 단순히 개별 인력이 상근하는 것을 넘어 '동시에 근무하며 업무를 분담'해야 한다는 의미를 포함할 수 있으니 주의해야 합니다. 탄력적 근무를 운영하더라도 특정 시간대에 기준 인력이 모두 배치되어야 하는지 여부를 확인하세요.
2. 급여 청구 증빙 자료: 인력 확보 기준이나 시술 행위와 관련된 급여 청구는 급여대장, 근무표, 의료기록, 계좌이체 내역 등 객관적인 자료로 뒷받침되어야 합니다. 특히 현지조사 시 제출하는 자료와 진술은 일관성이 있어야 하며, 신빙성이 없는 주장은 인정받기 어렵습니다.
3. 의료 행위의 적법성: 한방 시술 등 전문 의료 행위는 관련 고시나 지침에 명시된 시술 방법과 기준을 정확히 따라야 합니다. 관행적으로 행해지던 시술이라도 법적 기준에 부합하지 않으면 부당 청구로 간주될 수 있으니, 새로운 시술이나 기존 시술 방식에 대한 법적 기준을 주기적으로 확인해야 합니다.
4. 환수 처분 및 업무정지: 부당 청구가 적발될 경우 상당한 금액의 환수 처분과 업무정지 처분으로 이어질 수 있으므로, 평소에 내부 관리 시스템을 강화하여 부당 청구가 발생하지 않도록 예방하는 것이 중요합니다.