허리 수술 진료계획 불승인 처분 취소 소송 패소 사건

버스를 조립하고 용접하는 업무를 하던 근로자가 업무상 재해로 인한 허리 통증으로 재요양을 받던 중 새로운 수술(감압술 및 유합술)이 필요하다는 주치의 소견에 따라 근로복지공단에 진료계획 변경 승인을 신청했습니다. 그러나 근로복지공단은 의학적 검토 결과 해당 수술이 필요할 정도로 심각한 상태가 아니며 증상이 고정된 상태라고 판단하여 불승인 처분을 내렸습니다. 이에 근로자는 이 처분을 취소해달라는 소송을 제기했으나, 법원 역시 근로복지공단의 판단이 타당하다고 보아 근로자의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 1994년 2월경부터 2011년 2월경까지 버스부속품 조립 및 용접 작업을 수행한 근로자로, 업무상 재해로 인한 요추 추간판 탈출증으로 요양을 받은 이력이 있습니다.
• 피고 근로복지공단: 근로자의 업무상 재해에 대한 요양 및 재요양 급여 승인 여부를 결정하고 진료계획의 적절성을 심사하는 기관입니다.

분쟁 상황

원고 A는 D 주식회사 E공장에서 1994년 2월부터 2011년 2월까지 버스부속품 조립, 버스 상부 용접 및 그라인더 작업 등을 수행했습니다. 2018년 4월 24일 '추간판 탈출증(요추 5번-천추 1번, 우측)' 진단을 받고 2018년 11월 2일까지 요양했습니다. 이후 2023년 7월 21일에는 추가상병인 '추간판 탈출증(요추 제4-5번)'으로 2023년 10월 31일까지 재요양을 받았습니다. 2023년 11월 10일 MRI 검사 결과, 주치의는 원고의 '제5요추-제1천추간 좌측 추간공협착증' 소견을 근거로 '제5요추-제1천추간 감압술 및 유합술'이 필요하다는 의견을 제시했습니다. 이에 원고는 2023년 11월 27일 근로복지공단에 2023년 11월 1일부터 2024년 4월 1일까지의 진료계획서(통원, 입원, 통원 포함)를 제출했습니다. 그러나 피고 근로복지공단은 2023년 12월 6일, '요추 제5번-천추 1번 부위의 경한 탈출 상태만 확인될 뿐, 척추관이 넓어 심한 신경학적 증상이 없고, 추간공 협착 소견 또한 심하지 않아 감압술 및 유합술이 필요한 상태로 보기 어렵고, 증상 고정 상태로 판단된다'는 이유로 원고의 진료계획을 불승인하는 처분을 내렸습니다. 이 처분에 불복한 원고는 해당 불승인 처분을 취소해달라는 행정 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 근로복지공단이 원고에게 내린 '진료계획 불승인 처분'이 과연 적법한지 여부였습니다. 즉, 원고의 기존 상병에 대해 추가적인 감압술 및 유합술이 의학적으로 반드시 필요한 상태인지, 아니면 더 이상 증상 개선을 기대하기 어려운 '증상 고정 상태'로 볼 수 있는지에 대한 의학적 판단이 주된 쟁점이었습니다.

법원의 판단

법원은 원고 A의 청구를 기각하고, 피고인 근로복지공단의 진료계획 불승인 처분이 정당하다고 판단했습니다. 따라서 원고는 소송비용을 부담하게 되었습니다.

결론

법원은 근로복지공단의 진료계획 불승인 처분이 정당하다고 결론 내렸습니다. 이러한 판단은 근로복지공단 자문의사회의 심의 결과와 법원이 의뢰한 진료기록감정촉탁 결과가 모두 원고의 상태가 수술이 필요할 정도로 심각하지 않으며, 기존 상병에 대한 증상 개선을 더 이상 기대하기 어려운 '증상 고정 상태'에 해당한다고 보았기 때문입니다. 특히, 진료기록감정의는 원고의 MRI 소견상 추간공협착증은 확인되나 신경근이 찌그러질 정도로 심하지 않고, 유합술과 같은 수술 전에 충분한 보존적 치료와 근전도 검사를 통한 신경근 이상 확인이 필요하다고 지적했습니다. 또한 수술 전 원고의 신체검진 결과가 모두 정상이었다는 점도 고려되었습니다. 결과적으로, 원고의 수술 필요성에 대한 의학적 근거가 충분히 입증되지 않았다고 판단되어 원고의 청구는 받아들여지지 않았습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건과 관련된 주요 법령과 법리는 다음과 같습니다.

• 산업재해보상보험법 제40조(요양급여)​: 근로자가 업무상 재해로 인해 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우, 치유될 때까지 요양급여를 받을 수 있습니다. 요양급여에는 진찰, 약제, 수술 및 그 밖의 치료, 재활치료, 입원 등이 포함됩니다. 이 법조항은 업무상 재해를 입은 근로자에게 필요한 치료를 보장하기 위한 근거가 됩니다.
• 산업재해보상보험법 제51조(재요양)​: 요양급여를 받아 치유된 후에도 요양의 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 악화되어 상태가 호전될 수 있다는 의학적 소견이 있는 경우, 심사를 거쳐 다시 요양을 받을 수 있습니다. 여기서 중요한 것은 '상태가 호전될 수 있다는 의학적 소견'이 있어야 한다는 점입니다. 이 사례에서 법원은 원고의 상태가 더 이상 증상 개선을 기대하기 어려운 '증상 고정 상태'라고 판단했기 때문에 재요양 또는 추가 진료계획 승인의 요건을 충족하지 못한다고 본 것입니다.
• 의학적 판단의 중요성: 산업재해보상보험법상 요양급여 및 재요양 승인 여부는 의학적 전문 지식에 기반한 객관적인 판단이 핵심입니다. 근로복지공단은 자문의사회의 심의를 통해 의학적 소견을 구하며, 법원 또한 필요시 진료기록 감정촉탁 등을 통해 의학적 판단의 적절성을 확인합니다. 이는 개인의 주관적 불편함이 아닌, 객관적이고 의학적인 필요성에 따라 급여가 지급되어야 한다는 원칙에 따릅니다.

참고 사항

유사한 상황에 처했을 때 다음과 같은 점들을 참고할 수 있습니다.

• 의료적 근거의 철저한 준비: 근로복지공단의 진료계획 승인이나 재요양 승인 여부는 의학적 소견과 객관적인 검사 결과(MRI, CT, 근전도 검사 등)에 크게 좌우됩니다. 주치의의 소견뿐만 아니라, 공단 자문의사회의 심의 결과나 법원 감정의의 소견 등 여러 의학적 판단이 종합적으로 고려되므로, 본인의 증상과 필요한 치료에 대한 명확하고 객관적인 의료적 근거를 충분히 확보하는 것이 중요합니다.
• '증상 고정'의 이해: 재요양이나 새로운 진료계획 승인 시에는 '기존 상병에 대한 치료를 계속하더라도 더 이상 증상의 개선을 기대할 수 없는 상태(증상 고정 상태)'인지 여부가 중요한 판단 기준이 됩니다. 의학적 판단에 따라 증상 고정 상태로 인정되면 더 이상의 요양 급여는 지급되지 않을 수 있으므로, 본인의 상태가 증상 고정 상태가 아님을 입증할 수 있는 의학적 증거를 준비해야 합니다.
• 상병과 치료 계획의 일관성: 이 사례에서는 기존 승인 상병과 새로운 진료계획의 상병 부위(우측 추간판 탈출증 vs 좌측 추간공협착증)나 진단명에 미묘한 차이가 있었습니다. 기존 승인 상병이 재발하거나 악화된 것임을 명확히 입증하고, 이에 따른 치료 계획이 의학적으로 타당함을 소명하는 것이 중요합니다.
• 수술 전 충분한 보존적 치료 및 검증: 수술과 같은 침습적 치료는 그 필요성에 대해 보존적 치료의 효과 여부, 추가적인 정밀 검사(근전도 검사 등)를 통한 신경학적 증상의 객관적 확인 등 신중한 의학적 검토가 선행되어야 합니다. 충분한 검증 없이 급하게 수술을 결정하기보다는 다양한 의학적 의견을 듣고 신중하게 접근해야 합니다.