사기 · 기타 형사사건 · 의료
이 사건은 의사인 피고인 A와 B가 비의료인 E, G 등과 공모하여 불법으로 의료기관을 개설하고 운영하며 국민건강보험공단과 다수의 민간 보험회사로부터 요양급여비 및 수술비 보험금을 편취한 혐의로 기소된 사건입니다. 원심은 대부분의 혐의를 유죄로 인정했으나, 항소심에서는 의료법 위반 및 국민건강보험공단에 대한 사기 혐의는 무죄로 판단했습니다. 이는 비의료인 E이 병원을 주도적으로 운영했다고 보기 어렵고, 오히려 의사인 피고인 A가 실질적으로 운영했다고 판단했기 때문입니다. 그러나 민간 보험회사에 대한 사기 혐의에 대해서는, 대장내시경 검사 후 실제 '결장경하 폴립절제술' 요건(용종 크기 0.5cm 이상 또는 올가미 사용)을 충족하지 않음에도 허위로 진료확인서를 발급하여 보험금을 편취하도록 공모한 일부 사기 혐의를 유죄로 인정했습니다. 이에 따라 피고인 A와 B에게 각각 벌금 5,000,000원이 선고되었습니다.
피고인 A는 2013년 4월경 유학을 가면서 자신이 운영하던 'D내과의원'의 운영을 비의료인 E에게 맡기기로 하고, E은 피고인 B를 공동 개설자로 영입했습니다. 이들은 A, B, E이 병원 수익을 40:40:20으로 나누기로 하는 이면계약을 체결했습니다. E은 건강검진센터를 리모델링하고 브로커 L, M 등을 통해 수술비 보험금을 타려는 환자들을 유치했습니다. 피고인 B은 이들 환자에게 대장내시경 검사를 실시한 후, 실제 용종 유무나 절제 방식과 관계없이 마치 '결장경하 폴립절제술'을 시행한 것처럼 진료기록을 허위로 작성하고 진료확인서를 발급했습니다. 이후 환자들은 이 허위 진료확인서로 민간 보험회사로부터 보험금을 편취했고, 피고인들은 이 과정에 공모하여 보험 사기에 가담한 혐의를 받았습니다.
의료기관의 불법 개설 및 운영 여부, 즉 비의료인이 병원을 주도적으로 개설·운영했는지 여부와 관련된 의료법 위반 혐의가 핵심 쟁점이었습니다. 또한 허위 진료확인서를 발급하여 국민건강보험공단으로부터 요양급여비를, 민간 보험회사들로부터 수술비 보험금을 편취한 사기 혐의도 중요한 쟁점이었습니다. 특히 민간 보험 사기와 관련하여 '결장경하 폴립절제술'의 의학적 기준(용종의 크기 0.5cm 이상 또는 올가미 사용 여부)이 실제 충족되었는지 여부가 유죄 판단의 중요한 기준이 되었습니다.
항소심 법원은 원심판결을 파기하고 피고인 A와 B에게 각각 벌금 5,000,000원과 노역장 유치, 가납 명령을 선고했습니다. 구체적으로 의료법 위반 및 피해자 국민건강보험공단에 대한 사기 혐의는 피고인 A가 병원의 실질적 운영 주체였던 것으로 보아 무죄로 판단했습니다. 그러나 보험회사들에 대한 각 사기 혐의 중 실제 '결장경하 폴립절제술' 요건을 충족하지 않았음에도 허위 진료확인서가 발급되어 총 6,148,740원의 보험금이 편취된 부분에 대해서는 유죄로 인정했습니다. 일부 사기 혐의는 실제 용종 크기가 0.5cm 이상이었거나 올가미 사용 가능성을 배제할 수 없다고 보아 무죄로 선고했습니다.
이 사건은 비의료인의 의료기관 개설·운영 판단 기준과 보험 사기의 고의성 및 범죄 성립 요건에 대한 법원의 판단을 보여줍니다. 항소심은 비의료인 E의 관여에도 불구하고 의사인 피고인 A가 병원 운영에 실질적 주도권을 가졌다고 보아 의료법 위반 및 국민건강보험공단 사기 혐의에 대해서는 무죄를 선고했습니다. 그러나 민간 보험회사를 상대로 허위 진료확인서를 통해 부당하게 보험금을 편취한 행위에 대해서는 피고인들의 공모 관계와 기망 행위를 인정하여 벌금형을 선고했습니다. 이는 의료기관 운영 시 법규 준수의 중요성과 보험 사기에 대한 엄중한 처벌 의지를 보여주는 사례입니다.
본 사건에서는 다음과 같은 법령과 법리가 적용되었습니다.
의료법 제33조 제2항, 제87조 제1항 제2호 (의료기관 개설에 관한 의료법 위반): 의료기관은 의료인만이 개설할 수 있으며, 비의료인이 의료기관의 시설과 인력 충원·관리, 개설신고, 의료업 시행, 자금 조달, 운영 성과 귀속 등을 주도적으로 처리하는 경우 의료법 위반에 해당합니다. 본 사건에서는 피고인 A가 병원 시설을 마련하고, 운영 현황 보고를 받으며, 재정에 일부 관여하는 등 실질적 운영 주체로 판단되어 비의료인 E이 주도적으로 운영했다고 보기는 어렵다는 판단이 내려져 이 부분 혐의는 무죄가 되었습니다.
형법 제347조 (사기): 사람을 기망하여 재물을 편취하거나 재산상의 이익을 취득하면 사기죄가 성립합니다. 이 사건에서는 피고인들이 허위로 '결장경하 폴립절제술' 진료확인서를 발급하여 피검사자들로 하여금 민간 보험회사로부터 수술비 보험금을 편취하도록 한 행위가 사기죄에 해당한다고 판단되었습니다.
형법 제30조 (공동정범): 2인 이상이 공동으로 죄를 범한 경우에는 각자를 그 죄의 정범으로 처벌합니다. 피고인 A, B와 E, G, 브로커 L, M 등이 허위 진료확인서 발급을 통한 보험금 편취를 순차적으로 공모한 사실이 인정되어 공동정범으로 처벌되었습니다.
'결장경하 폴립절제술' 인정 기준: 보험금 청구의 적법성 판단에 있어, 용종의 크기가 0.5cm 이상이거나 0.5cm 미만이라도 올가미(snare)를 사용하여 절제한 경우에 '결장경하 폴립절제술'로 인정되어 수술비 보험금 지급이 가능하며, 그렇지 않은 경우 '내시경하생검'으로 분류되어 지급 대상이 아닐 수 있다는 기준이 적용되었습니다. 이 기준에 따라 일부 사기 혐의는 무죄로, 일부는 유죄로 판단이 갈렸습니다.
형사소송법 제325조 후단 (무죄 판결): 피고 사건이 범죄로 되지 않거나 범죄 사실의 증명이 없는 때에는 판결로 무죄를 선고합니다. 의료법 위반 및 국민건강보험공단에 대한 사기 혐의, 그리고 일부 보험회사 사기 혐의에 대해 범죄의 증명이 부족하다고 판단되어 무죄가 선고되었습니다.
의료기관은 의료인만이 개설하고 운영할 수 있으며, 비의료인이 실질적으로 주도하여 운영하는 이른바 '사무장 병원'은 의료법 위반으로 엄중한 처벌을 받습니다. 의료인이 병원의 명의를 빌려주거나, 비의료인에게 실질적인 운영권을 넘겨주는 경우에도 의료법 위반의 공범이 될 수 있습니다. 보험금을 청구할 때는 실제 진료 내용과 정확히 일치하는 진료기록 및 진단서가 필요합니다. 허위로 진료 기록을 작성하거나 진단서를 발급하여 보험금을 편취하면 사기죄에 해당합니다. 대장내시경 후 용종 절제술과 관련하여, 용종의 크기가 0.5cm 미만이거나 올가미(snare)를 사용하지 않은 절제는 '내시경하생검'으로 분류될 수 있으며, 이는 '결장경하 폴립절제술'과 달리 수술비 보험금 지급 대상이 아닐 수 있으므로 정확한 의학적 판단과 기록이 중요합니다. 병원 운영과 관련된 동업 또는 수익 배분 계약 시에는 의료법 등 관련 법규를 철저히 검토하고 준수해야 불필요한 법적 분쟁이나 처벌을 피할 수 있습니다.
