행정 · 의료
이 사건은 의사가 자동차보험 진료비를 허위로 청구하여 보건복지부장관으로부터 의사면허 자격정지 처분을 받자 해당 처분이 부당하다며 취소를 구한 사례입니다. 핵심 쟁점은 의료법상 허위청구 관련 규정이 자동차보험 진료비에도 적용되는지 여부와, 허위청구 비율 산정 시 분모가 되는 진료급여비용총액을 어떻게 계산해야 하는지에 있었습니다. 대법원은 자동차보험 진료비 허위청구에도 관련 행정처분 규칙이 유추 적용될 수 있고, 허위청구 비율 산정 시 해당 허위청구가 적발된 특정 진료 영역의 금액만을 기준으로 삼는 것이 반드시 부당하다고 볼 수 없다고 판단하여 원심판결을 파기 환송했습니다.
한 의사가 자동차보험과 관련된 진료비를 허위로 청구하여 보건복지부장관으로부터 7개월의 의사면허 자격정지 처분을 받았습니다. 의사는 이 처분이 부당하다고 주장하며 소송을 제기했는데, 주요 주장은 다음과 같았습니다. 첫째, 구 의료법상 허위청구 관련 규정이 국민건강보험이나 산재보험 진료비에 주로 적용되는 것이므로 자동차보험 진료비에는 직접 적용되기 어렵다는 점입니다. 둘째, 설령 적용된다 하더라도 허위청구 비율을 계산할 때 분모가 되는 진료급여비용총액은 의사가 제공한 모든 진료(건강보험, 산재보험, 자동차보험 등)의 총액으로 보아야 하며, 오직 자동차보험 진료비 총액만을 분모로 삼아 계산한 것은 허위청구 비율을 과도하게 높여 불공평한 처분이 되었다는 주장이었습니다.
구 의료법 및 관련 행정처분 규칙이 자동차보험 진료비 허위청구에도 적용되는지 여부와, 적용될 경우 허위청구 비율을 계산할 때 진료급여비용총액(분모)을 모든 진료 영역의 합산액으로 보아야 하는지 아니면 허위청구가 적발된 해당 영역의 합산액으로 보아야 하는지 여부입니다.
대법원은 원심판결을 파기하고 사건을 서울고등법원에 환송했습니다. 이는 자동차보험 진료비 허위청구에도 구 의료법과 의료관계 행정처분 규칙이 유추 적용될 수 있으며, 허위청구 비율 산정 시 허위청구가 적발된 해당 영역의 진료급여비용총액만을 기준으로 삼아도 재량권 일탈·남용으로 볼 수 없다는 취지입니다. 따라서 원고에게 7개월의 의사면허 자격정지를 명한 처분이 현저히 부당하다고 볼 수 없다고 판단했습니다.
대법원은 보건복지부장관이 의사의 면허자격정지 처분을 내릴 때 적용한 자동차보험 진료비 허위청구 비율 산정 방식, 즉 허위청구가 적발된 해당 영역의 진료비용만으로 총액을 계산한 것이 합리적인 재량권 행사에 해당하며 법규정에 비추어 현저히 부당하다고 할 수 없다고 보았습니다. 이로써 의료인이 진료비를 허위로 청구한 경우, 해당 허위청구가 발생한 진료 영역(예: 국민건강보험, 산재보험, 자동차보험)별로 진료급여비용 총액을 산정하여 처분 기준을 적용하는 것이 타당하다는 입장을 밝혔습니다.
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