행정
원고(환자)가 피고(건강보험심사평가원)에 대해 자신의 과거 진료비에 대한 의료급여 변경 재요청 거부 처분을 취소해달라고 소송을 제기했으나, 법원은 원고에게 해당 요청을 할 법규상 또는 조리상 신청권이 없으며 피고의 회신은 행정처분이 아니므로 항고소송의 대상이 되지 않는다고 판단하여 원고의 항소를 기각한 사건입니다.
원고 A는 2010년 6월 12일부터 2010년 9월 30일까지 B병원에서 진료를 받은 진료비에 대해 의료급여로 인정해달라거나 B병원에 의료급여비용으로 지급해달라는 취지의 민원을 피고(건강보험심사평가원)에게 제기했습니다. 피고는 2014년 11월 11일 원고에게 해당 진료비는 소멸시효가 완성되어 의료급여기관에서 의료급여비용 청구가 어렵다는 내용으로 회신했습니다. 원고는 이 회신을 '거부처분'으로 보고 그 취소를 구하는 행정소송을 제기했습니다.
행정청의 거부행위가 항고소송의 대상이 되는 행정처분으로 인정되는지 여부와, 원고가 의료급여 변경 재요청을 할 법규상 또는 조리상의 신청권을 가지고 있는지 여부입니다.
재판부는 행정청의 거부행위가 항고소송의 대상이 되려면 국민에게 법규상 또는 조리상의 신청권이 있어야 하며, 국민의 권리나 법적 이익에 직접적인 영향을 주어야 한다고 보았습니다. 의료급여법에 따르면 의료급여비용 청구권은 의료급여기관에 있으며, 수급권자(환자)에게는 직접 청구할 권리가 보장되어 있지 않다고 판단했습니다. 따라서 원고에게는 피고에게 의료급여비용 지급을 요구할 신청권이 없으며, 피고의 회신은 단순한 민원에 대한 답변일 뿐 원고의 권리나 법적 이익에 영향을 주는 행정처분이 아니라고 보아 제1심 판결을 유지하고 원고의 항소를 기각했습니다.
원고의 항소는 기각되었으며, 항소 비용은 원고가 부담하게 되었습니다. 이는 피고의 거부 행위가 항고소송의 대상이 되는 행정처분이 아니며 원고에게 신청권도 없다는 법원의 최종 판단에 따른 것입니다.
행정소송법 제2조 제1항 제1호(처분 등)는 취소소송의 대상이 되는 '처분 등'은 행정청이 행하는 공권력 행사 또는 그 거부로서 국민의 권리의무에 직접 관계가 있는 행위여야 한다고 규정합니다. 이 사건에서 법원은 피고의 회신이 원고의 권리나 법적 이익에 어떠한 영향을 주는 처분으로 볼 수 없다고 판단했습니다. 의료급여법 제7조(의료급여의 내용)는 의료급여가 수급권자의 질병·부상 등에 대한 의료 목적 달성을 위한 조치를 내용으로 한다고 설명하며, 제9조(의료급여기관)는 이러한 의료급여가 의료기관 및 약국 등 '의료급여기관'에서 실시된다고 명시합니다. 특히 제11조(급여비용의 청구와 지급)는 의료급여기관이 급여비용을 시장·군수·구청장에게 청구할 수 있으며, 급여비용심사기관에 심사청구를 하는 것이 시장 등에 대한 급여비용 청구로 간주된다고 규정하여, 의료급여비용 청구권이 의료급여기관에 있음을 명확히 합니다. 의료급여법 제33조 제2항 및 의료급여법 시행령 제20조 제1항은 시장·군수·구청장이 의료급여비용의 심사·조정 등의 업무를 건강보험심사평가원(피고)에 위탁할 수 있도록 하고 있습니다. 피고가 이 업무를 위탁받았으나, 이는 의료급여기관으로부터의 청구를 심사하는 역할이지 수급권자로부터의 직접 청구를 처리하는 역할이 아님을 이 사건을 통해 재확인할 수 있습니다. 법원은 행정청의 거부행위가 항고소송 대상이 되려면 국민에게 법규상 또는 조리상 신청권이 있어야 하고, 그 거부로 인해 신청인의 권리나 법적 이익에 영향을 주어야 한다는 대법원 판례(2014두22966, 2007두10198 등)의 법리를 적용하여 원고에게 신청권이 없다고 판단했습니다.
의료급여비용 청구는 원칙적으로 의료급여기관(병원, 약국 등)이 담당하며, 의료급여를 받는 사람(수급권자)이 직접 의료급여 변경이나 지급을 요청할 법적 권리는 없습니다. 행정기관의 모든 답변이나 회신이 행정소송의 대상이 되는 '행정처분'으로 인정되는 것은 아닙니다. 국민의 권리나 법적 이익에 직접적인 영향을 미치는 공권력 행사이거나 그 거부여야 합니다. 과거 진료비에 대한 의료급여 관련 문제가 발생했을 때는, 의료급여기관을 통해 해당 절차가 진행되는지 확인하고 법률 전문가와 상의하여 자신의 상황에 맞는 정확한 신청 주체와 방법을 파악하는 것이 중요합니다. 의료급여비용 청구권에는 소멸시효가 있으므로, 특정 기간이 지나면 청구가 어려울 수 있음을 인지해야 합니다. 이 사건에서는 2010년 진료비에 대해 2014년에 요청하여 소멸시효가 완성되었다는 답변을 받았습니다.
