요양급여 및 비급여의 범위

요양급여 대상

• 직장가입자와 피부양자(배우자 및 직계존·비속 등을 말함. 이하 같음)는 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음의 요양급여를 받을 수 있습니다(「국민건강보험법」 제41조제1항).

  • 진찰·검사

  • 약제·치료재료의 지급

  • 처치·수술 및 그 밖의 치료

  • 예방·재활

  • 입원

  • 간호

  • 이송

  • 요양기관 범위

• 요양급여(간호와 이송은 제외)는 다음의 요양기관에서 실시합니다(「국민건강보험법」 제42조제1항 전단).

  • 「의료법」에 따라 개설된 의료기관

  • 「약사법」에 따라 등록된 약국

  • 「약사법」에 따라 설립된 한국희귀·필수의약품센터

  • 「지역보건법」에 따른 보건소·보건의료원 및 보건지소

  • 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소

• 다만, 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 않다고 인정되는 의료기관 등으로서 다음에 해당하는 의료기관 또는 약국은 요양기관에서 제외할 수 있습니다(「국민건강보험법」 제42조제1항 후단 및 「국민건강보험법 시행령」 제18조제1항).

  • 「의료법」에 따라 개설된 부속 의료기관

  • 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설에 수용된 사람의 진료를 주된 목적으로 개설된 의료기관

  • 본인일부부담금을 받지 않거나 경감하여 받는 등의 방법으로 가입자나 피부양자를 유인하는 행위 또는 이와 관련하여 과잉 진료행위를 하거나 부당하게 많은 진료비를 요구하는 행위를 하여 다음의 어느 하나에 해당하는 업무정지 처분 등을 받은 의료기관

    • 「국민건강보험법」에 따른 업무정지 또는 과징금 처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료기관
    • 「의료법」에 따른 면허자격정지 처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료인이 개설·운영하는 의료기관

  • 「국민건강보험법」에 따른 업무정지 처분 절차가 진행 중이거나 업무정지 처분을 받은 요양기관의 개설자가 개설한 의료기관 또는 약국

비급여 대상

• 보건복지부장관은 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등은 요양급여대상에서 제외되는 비급여대상으로 정할 수 있습니다(「국민건강보험법」 제41조제4항).

  • 비급여대상의 세부 기준은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2 에서 확인할 수 있습니다.