윤인한 변호사

갑상선암 전이 시 보험금 지급 기준 분쟁 사건

원고는 피고 보험사와 암진단비 및 암수술비를 보장하는 보험계약을 체결했습니다. 이 보험계약에는 갑상선암 진단 시 보험가입금액의 20%만 지급하며, 암 분류 시 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다는 내용의 특별약관(이하 '이 사건 약관조항')이 포함되어 있었습니다. 원고는 2018년 12월 갑상선암과 함께 림프절 전이 진단을 받았고, 피고는 이 사건 약관조항에 따라 갑상선암 기준으로 보험금 4,400,000원을 지급했습니다. 그러나 원고는 림프절 전이암이 갑상선암과는 별개의 암으로 보장되어야 하며 피고가 이 사건 약관조항에 대해 충분히 설명하지 않았으므로, '일반암' 기준으로 총 22,000,000원의 보험금을 지급해야 한다고 주장하며 소송을 제기했습니다. 원심은 이 사건 약관조항이 설명의무 대상이 아니라고 보아 원고의 청구를 기각했으나, 대법원은 해당 약관조항이 보험금 지급 의무 및 보장 범위에 직접적으로 영향을 미치는 중요한 내용이므로 보험사의 설명의무 대상이 된다고 판단했습니다. 결론적으로 대법원은 원심 판결을 파기하고 사건을 부산지방법원에 돌려보내 다시 심리하도록 결정했습니다. ### 관련 당사자 - 원고: 피고 보험사와 암보험 계약을 체결하고 갑상선암 및 림프절 전이 진단을 받아 보험금 지급을 청구한 피보험자 및 보험수익자 - 피고: 원고와 보험계약을 체결한 보험회사인 ○○○보험 주식회사 - 소외인: 원고를 피보험자 및 보험수익자로 하는 이 사건 보험계약을 체결한 보험계약자 ### 분쟁 상황 원고는 암보험 가입 후 갑상선암과 함께 림프절 전이암 진단을 받았습니다. 보험사는 '갑상선암에서 전이된 암은 원발부위인 갑상선암 기준으로 보장한다'는 약관 조항에 따라 갑상선암에 해당하는 적은 보험금만을 지급했습니다. 원고는 림프절 전이암이 독립적인 '일반암'으로 보장되어야 한다며, 보험사가 관련 약관 조항을 제대로 설명하지 않아 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 주장하며 추가 보험금 지급을 요구하며 분쟁이 시작되었습니다. ### 핵심 쟁점 보험약관의 '원발부위 기준 분류조항'이 보험사의 설명의무 대상인 '중요한 내용'에 해당하는지 여부와, 설명의무 위반 시 보험금 지급 범위가 어떻게 되는지 여부가 이 사건의 주요 쟁점입니다. ### 법원의 판단 대법원은 원심판결을 파기하고 사건을 부산지방법원에 환송했습니다. 대법원은 이 사건 약관조항이 보험계약에서 무엇을 보험사고로 할 것인지에 관한 것으로 실질적으로 보험금 지급 의무의 존부, 보장 범위 또는 보험금 지급액과 직결되는 핵심적 사항이라고 보았습니다. 따라서 해당 약관조항은 보험계약 체결 여부나 그 대가를 결정하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 중요한 내용에 해당하므로, 보험사는 이에 대해 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있다고 판단했습니다. 보험사의 설명의무 위반으로 이 사건 약관조항을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없더라도, 갑상선암과 동시에 또는 별개로 갑상선을 원발부위로 하는 이차성 일반암이 진단되었을 경우, 일반암 보험금 기준으로 보험금을 지급하고, 만약 갑상선암 보험금을 이미 지급한 상태라면 그 차액만을 지급하는 것이 합리적이라고 해석해야 한다고 밝혔습니다. ### 결론 대법원은 보험사가 갑상선암 전이에 대한 보험금 지급 기준을 정한 약관 조항을 제대로 설명하지 않아 설명의무를 위반했다고 판단했습니다. 이에 따라 원심 판결을 파기하고, 이 사건을 다시 심리하도록 하급심 법원으로 돌려보냈습니다. ### 연관 법령 및 법리 본 판례는 보험계약법상 보험사의 '명시·설명의무'에 대한 법리를 주요하게 다루고 있습니다. 보험사 및 보험 모집 종사자는 보험계약 체결 시 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재된 중요한 내용, 즉 보험상품의 내용, 보험료율 체계, 보험청약서상 기재사항 변동사항 등에 대해 구체적이고 상세하게 설명해야 할 의무가 있습니다. 여기서 '중요한 내용'이란 사회통념상 고객이 계약 체결 여부나 대가를 결정하거나 계약 체결 후 행동을 취하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다. 이러한 설명의무가 인정되는 이유는 보험계약자가 알지 못하는 중요한 약관 내용으로 인해 예측하지 못한 불이익을 받는 것을 방지하기 위함입니다. 만약 보험사가 설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 경우, 해당 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다. 다만, 약관에 정해진 사항이라도 거래상 일반적이고 공통적인 내용이거나 이미 법령에서 정한 내용을 되풀이하는 정도라면 설명의무가 면제될 수 있습니다. 본 판례에서는 갑상선암에서 전이된 이차성 암의 경우 원발부위 기준으로 보장 범위를 제한하는 약관 조항이 보험금 지급 의무와 직결되는 핵심 사항이므로 설명의무의 대상이 된다고 판단했습니다. 또한 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하고 합리적으로 해석해야 하며, 개별 계약 당사자의 의사보다는 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적으로 해석해야 한다고 보았습니다. ### 참고 사항 보험에 가입할 때는 보험금 지급 조건, 특히 암의 종류나 전이암에 대한 분류 기준을 명시한 약관 내용을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 보험사고 발생 시 보험금 지급 여부나 금액에 결정적인 영향을 미칠 수 있는 중요한 조항에 대해서는 보험설계사에게 충분히 설명을 요구하고 이해해야 합니다. 특히 한국표준질병·사인분류(KCD)를 기준으로 삼는 약관의 경우, 특정 암의 전이 여부나 원발 부위 기준 분류가 보험금 지급에 큰 차이를 가져올 수 있으므로 이 부분에 대한 설명을 반드시 확인해야 합니다. 만약 보험사로부터 충분한 설명을 듣지 못했다고 판단되는 약관 조항으로 인해 보험금 지급에 불이익을 받았다면, 법적 조치를 고려할 수 있습니다. 본 판례는 소액사건이라 할지라도 법령 해석의 통일이 필요한 경우 대법원이 적극적으로 판단할 수 있다는 선례를 보여줍니다.

보험 가입 시 직업을 다르게 알린 경우 보험금 지급 제한 관련 사건

피보험자 G는 보험계약 체결 시 자신의 직업에 대해 사실과 다르게 알렸고 이후 사망하였습니다. 보험수익자인 원고 A가 보험금을 청구하자 보험회사인 피고 C는 G의 직업 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 제한하고 그 의사표시를 보험수익자인 원고 A에게 했습니다. 이에 대법원은 보험금 지급 제한이 실질적으로 보험계약 해지에 해당하며 해지 의사표시는 보험계약자의 상속인에게 해야 효력이 있다고 보아 피고 C의 의사표시는 효력이 없다고 판단했습니다. ### 관련 당사자 - 원고 A: 사망한 피보험자 G의 보험수익자로 보험금을 청구한 자 - 피고 C 주식회사: 피보험자 G와 보험계약을 체결한 보험회사 - 망 G: 피고 C와 보험계약을 체결한 피보험자로 계약 전 알릴 의무를 위반하고 사망한 자 ### 분쟁 상황 피보험자 G는 2020년 12월 28일 피고 C와 자신을 피보험자, 원고 A를 보험수익자로 하는 보험계약을 체결하면서 직업에 대한 중요한 사실을 다르게 알렸습니다. 2021년 3월 10일 G가 사망한 후 원고 A는 보험금을 청구했습니다. 피고 C는 2021년 4월 27일 원고 A에게 G의 고지의무 위반을 이유로 직업별 위험등급 분류표에 따른 최고 보장 한도액인 1억 원으로 보험금 지급이 제한됨을 알리고 2021년 4월 29일 1억 원의 보험금을 지급했습니다. 원고 A는 이의를 제기하며 보험금 소송을 제기했습니다. ### 핵심 쟁점 보험계약자가 직업에 대한 고지의무를 위반했을 때 보험회사가 보험금 지급을 제한하는 경우 그 의사표시의 상대방은 누구여야 하며 보험수익자에게 한 의사표시가 유효한지 여부입니다. ### 법원의 판단 대법원은 원심판결을 파기하고 사건을 부산고등법원에 환송했습니다. 보험회사가 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 제한하는 것은 실질적으로 보험계약의 일부를 해지하는 것에 해당하며 이러한 해지 의사표시는 보험계약자의 상속인에게 해야 효력이 있다고 판단했습니다. 따라서 보험수익자에게 한 해지 의사표시는 특별한 사정이 없는 한 효력이 없다고 보았습니다. ### 결론 대법원은 보험사가 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 제한할 때 그 통보를 보험수익자가 아닌 사망한 보험계약자의 상속인에게 해야 한다고 판결했습니다. 이 사건은 보험사의 부적절한 통보 방식 때문에 다시 하급심에서 심리하게 되었습니다. ### 연관 법령 및 법리 이 사건은 주로 상법 제653조에 언급된 해지기간 등 고지의무 위반으로 인한 보험계약 해지에 관한 법리와 관련이 있습니다. - **상법 제653조**: '보험자는 계약자 또는 피보험자가 제651조의 의무를 위반한 사실을 안 날로부터 1월 내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험료를 받은 후에는 해지할 수 없다.' 이 조항은 보험회사가 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지할 수 있는 기간을 명시하고 있습니다. - **법리 해석**: 대법원은 피보험자의 직업이나 직종 고지의무 위반으로 인해 보험금 지급을 제한하는 것을 실질적으로는 약정된 보험금 가입 한도나 보상 비율 중에서 제한하는 부분에 관하여 보험계약을 해지하는 것으로 봅니다(대법원 2000다42643 판결, 2002다63312 판결 등). 이러한 해지의 의사표시는 보험계약의 상대방 당사자인 보험계약자나 그의 상속인에게 이루어져야 하며 타인을 위한 보험이라도 보험수익자에게 해지 의사표시를 한 것은 특별한 사정이 없는 한 효력이 없다는 법리가 적용됩니다(대법원 87다카2973 판결 등). ### 참고 사항 - 보험 가입 시에는 계약자 또는 피보험자가 질문 사항에 대해 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 합니다. 직업과 같은 중요한 정보는 보험금 가입 한도나 보상 비율에 직접적인 영향을 미치므로 특히 주의해야 합니다. - 보험회사가 고지의무 위반을 이유로 보험계약의 보장을 제한하거나 해지하려는 경우 그 의사표시는 보험계약자 본인 또는 사망 시에는 보험계약자의 법정 상속인에게 해야만 법적 효력이 발생합니다. 보험수익자에게 이러한 의사표시를 하는 것은 원칙적으로 효력이 없음을 유의해야 합니다. - 만약 보험회사가 보험금 지급을 제한하는 통보를 받았다면 그 통보가 적절한 당사자에게 이루어졌는지 확인하는 것이 중요합니다. 통보 대상이 잘못되었다면 보험회사의 지급 제한 결정이 무효가 될 수 있습니다.

갑상선암 전이 시 보험금 지급 기준 분쟁 사건

원고는 피고 보험사와 암진단비 및 암수술비를 보장하는 보험계약을 체결했습니다. 이 보험계약에는 갑상선암 진단 시 보험가입금액의 20%만 지급하며, 암 분류 시 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다는 내용의 특별약관(이하 '이 사건 약관조항')이 포함되어 있었습니다. 원고는 2018년 12월 갑상선암과 함께 림프절 전이 진단을 받았고, 피고는 이 사건 약관조항에 따라 갑상선암 기준으로 보험금 4,400,000원을 지급했습니다. 그러나 원고는 림프절 전이암이 갑상선암과는 별개의 암으로 보장되어야 하며 피고가 이 사건 약관조항에 대해 충분히 설명하지 않았으므로, '일반암' 기준으로 총 22,000,000원의 보험금을 지급해야 한다고 주장하며 소송을 제기했습니다. 원심은 이 사건 약관조항이 설명의무 대상이 아니라고 보아 원고의 청구를 기각했으나, 대법원은 해당 약관조항이 보험금 지급 의무 및 보장 범위에 직접적으로 영향을 미치는 중요한 내용이므로 보험사의 설명의무 대상이 된다고 판단했습니다. 결론적으로 대법원은 원심 판결을 파기하고 사건을 부산지방법원에 돌려보내 다시 심리하도록 결정했습니다. ### 관련 당사자 - 원고: 피고 보험사와 암보험 계약을 체결하고 갑상선암 및 림프절 전이 진단을 받아 보험금 지급을 청구한 피보험자 및 보험수익자 - 피고: 원고와 보험계약을 체결한 보험회사인 ○○○보험 주식회사 - 소외인: 원고를 피보험자 및 보험수익자로 하는 이 사건 보험계약을 체결한 보험계약자 ### 분쟁 상황 원고는 암보험 가입 후 갑상선암과 함께 림프절 전이암 진단을 받았습니다. 보험사는 '갑상선암에서 전이된 암은 원발부위인 갑상선암 기준으로 보장한다'는 약관 조항에 따라 갑상선암에 해당하는 적은 보험금만을 지급했습니다. 원고는 림프절 전이암이 독립적인 '일반암'으로 보장되어야 한다며, 보험사가 관련 약관 조항을 제대로 설명하지 않아 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 주장하며 추가 보험금 지급을 요구하며 분쟁이 시작되었습니다. ### 핵심 쟁점 보험약관의 '원발부위 기준 분류조항'이 보험사의 설명의무 대상인 '중요한 내용'에 해당하는지 여부와, 설명의무 위반 시 보험금 지급 범위가 어떻게 되는지 여부가 이 사건의 주요 쟁점입니다. ### 법원의 판단 대법원은 원심판결을 파기하고 사건을 부산지방법원에 환송했습니다. 대법원은 이 사건 약관조항이 보험계약에서 무엇을 보험사고로 할 것인지에 관한 것으로 실질적으로 보험금 지급 의무의 존부, 보장 범위 또는 보험금 지급액과 직결되는 핵심적 사항이라고 보았습니다. 따라서 해당 약관조항은 보험계약 체결 여부나 그 대가를 결정하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 중요한 내용에 해당하므로, 보험사는 이에 대해 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있다고 판단했습니다. 보험사의 설명의무 위반으로 이 사건 약관조항을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없더라도, 갑상선암과 동시에 또는 별개로 갑상선을 원발부위로 하는 이차성 일반암이 진단되었을 경우, 일반암 보험금 기준으로 보험금을 지급하고, 만약 갑상선암 보험금을 이미 지급한 상태라면 그 차액만을 지급하는 것이 합리적이라고 해석해야 한다고 밝혔습니다. ### 결론 대법원은 보험사가 갑상선암 전이에 대한 보험금 지급 기준을 정한 약관 조항을 제대로 설명하지 않아 설명의무를 위반했다고 판단했습니다. 이에 따라 원심 판결을 파기하고, 이 사건을 다시 심리하도록 하급심 법원으로 돌려보냈습니다. ### 연관 법령 및 법리 본 판례는 보험계약법상 보험사의 '명시·설명의무'에 대한 법리를 주요하게 다루고 있습니다. 보험사 및 보험 모집 종사자는 보험계약 체결 시 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재된 중요한 내용, 즉 보험상품의 내용, 보험료율 체계, 보험청약서상 기재사항 변동사항 등에 대해 구체적이고 상세하게 설명해야 할 의무가 있습니다. 여기서 '중요한 내용'이란 사회통념상 고객이 계약 체결 여부나 대가를 결정하거나 계약 체결 후 행동을 취하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다. 이러한 설명의무가 인정되는 이유는 보험계약자가 알지 못하는 중요한 약관 내용으로 인해 예측하지 못한 불이익을 받는 것을 방지하기 위함입니다. 만약 보험사가 설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 경우, 해당 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다. 다만, 약관에 정해진 사항이라도 거래상 일반적이고 공통적인 내용이거나 이미 법령에서 정한 내용을 되풀이하는 정도라면 설명의무가 면제될 수 있습니다. 본 판례에서는 갑상선암에서 전이된 이차성 암의 경우 원발부위 기준으로 보장 범위를 제한하는 약관 조항이 보험금 지급 의무와 직결되는 핵심 사항이므로 설명의무의 대상이 된다고 판단했습니다. 또한 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하고 합리적으로 해석해야 하며, 개별 계약 당사자의 의사보다는 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적으로 해석해야 한다고 보았습니다. ### 참고 사항 보험에 가입할 때는 보험금 지급 조건, 특히 암의 종류나 전이암에 대한 분류 기준을 명시한 약관 내용을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 보험사고 발생 시 보험금 지급 여부나 금액에 결정적인 영향을 미칠 수 있는 중요한 조항에 대해서는 보험설계사에게 충분히 설명을 요구하고 이해해야 합니다. 특히 한국표준질병·사인분류(KCD)를 기준으로 삼는 약관의 경우, 특정 암의 전이 여부나 원발 부위 기준 분류가 보험금 지급에 큰 차이를 가져올 수 있으므로 이 부분에 대한 설명을 반드시 확인해야 합니다. 만약 보험사로부터 충분한 설명을 듣지 못했다고 판단되는 약관 조항으로 인해 보험금 지급에 불이익을 받았다면, 법적 조치를 고려할 수 있습니다. 본 판례는 소액사건이라 할지라도 법령 해석의 통일이 필요한 경우 대법원이 적극적으로 판단할 수 있다는 선례를 보여줍니다.

갑상선암 전이 시 보험금 지급 기준 분쟁 사건

원고는 피고 보험사와 암진단비 및 암수술비를 보장하는 보험계약을 체결했습니다. 이 보험계약에는 갑상선암 진단 시 보험가입금액의 20%만 지급하며, 암 분류 시 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다는 내용의 특별약관(이하 '이 사건 약관조항')이 포함되어 있었습니다. 원고는 2018년 12월 갑상선암과 함께 림프절 전이 진단을 받았고, 피고는 이 사건 약관조항에 따라 갑상선암 기준으로 보험금 4,400,000원을 지급했습니다. 그러나 원고는 림프절 전이암이 갑상선암과는 별개의 암으로 보장되어야 하며 피고가 이 사건 약관조항에 대해 충분히 설명하지 않았으므로, '일반암' 기준으로 총 22,000,000원의 보험금을 지급해야 한다고 주장하며 소송을 제기했습니다. 원심은 이 사건 약관조항이 설명의무 대상이 아니라고 보아 원고의 청구를 기각했으나, 대법원은 해당 약관조항이 보험금 지급 의무 및 보장 범위에 직접적으로 영향을 미치는 중요한 내용이므로 보험사의 설명의무 대상이 된다고 판단했습니다. 결론적으로 대법원은 원심 판결을 파기하고 사건을 부산지방법원에 돌려보내 다시 심리하도록 결정했습니다. ### 관련 당사자 - 원고: 피고 보험사와 암보험 계약을 체결하고 갑상선암 및 림프절 전이 진단을 받아 보험금 지급을 청구한 피보험자 및 보험수익자 - 피고: 원고와 보험계약을 체결한 보험회사인 ○○○보험 주식회사 - 소외인: 원고를 피보험자 및 보험수익자로 하는 이 사건 보험계약을 체결한 보험계약자 ### 분쟁 상황 원고는 암보험 가입 후 갑상선암과 함께 림프절 전이암 진단을 받았습니다. 보험사는 '갑상선암에서 전이된 암은 원발부위인 갑상선암 기준으로 보장한다'는 약관 조항에 따라 갑상선암에 해당하는 적은 보험금만을 지급했습니다. 원고는 림프절 전이암이 독립적인 '일반암'으로 보장되어야 한다며, 보험사가 관련 약관 조항을 제대로 설명하지 않아 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 주장하며 추가 보험금 지급을 요구하며 분쟁이 시작되었습니다. ### 핵심 쟁점 보험약관의 '원발부위 기준 분류조항'이 보험사의 설명의무 대상인 '중요한 내용'에 해당하는지 여부와, 설명의무 위반 시 보험금 지급 범위가 어떻게 되는지 여부가 이 사건의 주요 쟁점입니다. ### 법원의 판단 대법원은 원심판결을 파기하고 사건을 부산지방법원에 환송했습니다. 대법원은 이 사건 약관조항이 보험계약에서 무엇을 보험사고로 할 것인지에 관한 것으로 실질적으로 보험금 지급 의무의 존부, 보장 범위 또는 보험금 지급액과 직결되는 핵심적 사항이라고 보았습니다. 따라서 해당 약관조항은 보험계약 체결 여부나 그 대가를 결정하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 중요한 내용에 해당하므로, 보험사는 이에 대해 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있다고 판단했습니다. 보험사의 설명의무 위반으로 이 사건 약관조항을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없더라도, 갑상선암과 동시에 또는 별개로 갑상선을 원발부위로 하는 이차성 일반암이 진단되었을 경우, 일반암 보험금 기준으로 보험금을 지급하고, 만약 갑상선암 보험금을 이미 지급한 상태라면 그 차액만을 지급하는 것이 합리적이라고 해석해야 한다고 밝혔습니다. ### 결론 대법원은 보험사가 갑상선암 전이에 대한 보험금 지급 기준을 정한 약관 조항을 제대로 설명하지 않아 설명의무를 위반했다고 판단했습니다. 이에 따라 원심 판결을 파기하고, 이 사건을 다시 심리하도록 하급심 법원으로 돌려보냈습니다. ### 연관 법령 및 법리 본 판례는 보험계약법상 보험사의 '명시·설명의무'에 대한 법리를 주요하게 다루고 있습니다. 보험사 및 보험 모집 종사자는 보험계약 체결 시 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재된 중요한 내용, 즉 보험상품의 내용, 보험료율 체계, 보험청약서상 기재사항 변동사항 등에 대해 구체적이고 상세하게 설명해야 할 의무가 있습니다. 여기서 '중요한 내용'이란 사회통념상 고객이 계약 체결 여부나 대가를 결정하거나 계약 체결 후 행동을 취하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다. 이러한 설명의무가 인정되는 이유는 보험계약자가 알지 못하는 중요한 약관 내용으로 인해 예측하지 못한 불이익을 받는 것을 방지하기 위함입니다. 만약 보험사가 설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 경우, 해당 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다. 다만, 약관에 정해진 사항이라도 거래상 일반적이고 공통적인 내용이거나 이미 법령에서 정한 내용을 되풀이하는 정도라면 설명의무가 면제될 수 있습니다. 본 판례에서는 갑상선암에서 전이된 이차성 암의 경우 원발부위 기준으로 보장 범위를 제한하는 약관 조항이 보험금 지급 의무와 직결되는 핵심 사항이므로 설명의무의 대상이 된다고 판단했습니다. 또한 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하고 합리적으로 해석해야 하며, 개별 계약 당사자의 의사보다는 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적으로 해석해야 한다고 보았습니다. ### 참고 사항 보험에 가입할 때는 보험금 지급 조건, 특히 암의 종류나 전이암에 대한 분류 기준을 명시한 약관 내용을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 보험사고 발생 시 보험금 지급 여부나 금액에 결정적인 영향을 미칠 수 있는 중요한 조항에 대해서는 보험설계사에게 충분히 설명을 요구하고 이해해야 합니다. 특히 한국표준질병·사인분류(KCD)를 기준으로 삼는 약관의 경우, 특정 암의 전이 여부나 원발 부위 기준 분류가 보험금 지급에 큰 차이를 가져올 수 있으므로 이 부분에 대한 설명을 반드시 확인해야 합니다. 만약 보험사로부터 충분한 설명을 듣지 못했다고 판단되는 약관 조항으로 인해 보험금 지급에 불이익을 받았다면, 법적 조치를 고려할 수 있습니다. 본 판례는 소액사건이라 할지라도 법령 해석의 통일이 필요한 경우 대법원이 적극적으로 판단할 수 있다는 선례를 보여줍니다.

보험 가입 시 직업을 다르게 알린 경우 보험금 지급 제한 관련 사건

피보험자 G는 보험계약 체결 시 자신의 직업에 대해 사실과 다르게 알렸고 이후 사망하였습니다. 보험수익자인 원고 A가 보험금을 청구하자 보험회사인 피고 C는 G의 직업 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 제한하고 그 의사표시를 보험수익자인 원고 A에게 했습니다. 이에 대법원은 보험금 지급 제한이 실질적으로 보험계약 해지에 해당하며 해지 의사표시는 보험계약자의 상속인에게 해야 효력이 있다고 보아 피고 C의 의사표시는 효력이 없다고 판단했습니다. ### 관련 당사자 - 원고 A: 사망한 피보험자 G의 보험수익자로 보험금을 청구한 자 - 피고 C 주식회사: 피보험자 G와 보험계약을 체결한 보험회사 - 망 G: 피고 C와 보험계약을 체결한 피보험자로 계약 전 알릴 의무를 위반하고 사망한 자 ### 분쟁 상황 피보험자 G는 2020년 12월 28일 피고 C와 자신을 피보험자, 원고 A를 보험수익자로 하는 보험계약을 체결하면서 직업에 대한 중요한 사실을 다르게 알렸습니다. 2021년 3월 10일 G가 사망한 후 원고 A는 보험금을 청구했습니다. 피고 C는 2021년 4월 27일 원고 A에게 G의 고지의무 위반을 이유로 직업별 위험등급 분류표에 따른 최고 보장 한도액인 1억 원으로 보험금 지급이 제한됨을 알리고 2021년 4월 29일 1억 원의 보험금을 지급했습니다. 원고 A는 이의를 제기하며 보험금 소송을 제기했습니다. ### 핵심 쟁점 보험계약자가 직업에 대한 고지의무를 위반했을 때 보험회사가 보험금 지급을 제한하는 경우 그 의사표시의 상대방은 누구여야 하며 보험수익자에게 한 의사표시가 유효한지 여부입니다. ### 법원의 판단 대법원은 원심판결을 파기하고 사건을 부산고등법원에 환송했습니다. 보험회사가 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 제한하는 것은 실질적으로 보험계약의 일부를 해지하는 것에 해당하며 이러한 해지 의사표시는 보험계약자의 상속인에게 해야 효력이 있다고 판단했습니다. 따라서 보험수익자에게 한 해지 의사표시는 특별한 사정이 없는 한 효력이 없다고 보았습니다. ### 결론 대법원은 보험사가 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 제한할 때 그 통보를 보험수익자가 아닌 사망한 보험계약자의 상속인에게 해야 한다고 판결했습니다. 이 사건은 보험사의 부적절한 통보 방식 때문에 다시 하급심에서 심리하게 되었습니다. ### 연관 법령 및 법리 이 사건은 주로 상법 제653조에 언급된 해지기간 등 고지의무 위반으로 인한 보험계약 해지에 관한 법리와 관련이 있습니다. - **상법 제653조**: '보험자는 계약자 또는 피보험자가 제651조의 의무를 위반한 사실을 안 날로부터 1월 내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험료를 받은 후에는 해지할 수 없다.' 이 조항은 보험회사가 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지할 수 있는 기간을 명시하고 있습니다. - **법리 해석**: 대법원은 피보험자의 직업이나 직종 고지의무 위반으로 인해 보험금 지급을 제한하는 것을 실질적으로는 약정된 보험금 가입 한도나 보상 비율 중에서 제한하는 부분에 관하여 보험계약을 해지하는 것으로 봅니다(대법원 2000다42643 판결, 2002다63312 판결 등). 이러한 해지의 의사표시는 보험계약의 상대방 당사자인 보험계약자나 그의 상속인에게 이루어져야 하며 타인을 위한 보험이라도 보험수익자에게 해지 의사표시를 한 것은 특별한 사정이 없는 한 효력이 없다는 법리가 적용됩니다(대법원 87다카2973 판결 등). ### 참고 사항 - 보험 가입 시에는 계약자 또는 피보험자가 질문 사항에 대해 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 합니다. 직업과 같은 중요한 정보는 보험금 가입 한도나 보상 비율에 직접적인 영향을 미치므로 특히 주의해야 합니다. - 보험회사가 고지의무 위반을 이유로 보험계약의 보장을 제한하거나 해지하려는 경우 그 의사표시는 보험계약자 본인 또는 사망 시에는 보험계약자의 법정 상속인에게 해야만 법적 효력이 발생합니다. 보험수익자에게 이러한 의사표시를 하는 것은 원칙적으로 효력이 없음을 유의해야 합니다. - 만약 보험회사가 보험금 지급을 제한하는 통보를 받았다면 그 통보가 적절한 당사자에게 이루어졌는지 확인하는 것이 중요합니다. 통보 대상이 잘못되었다면 보험회사의 지급 제한 결정이 무효가 될 수 있습니다.

갑상선암 전이 시 보험금 지급 기준 분쟁 사건

원고는 피고 보험사와 암진단비 및 암수술비를 보장하는 보험계약을 체결했습니다. 이 보험계약에는 갑상선암 진단 시 보험가입금액의 20%만 지급하며, 암 분류 시 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다는 내용의 특별약관(이하 '이 사건 약관조항')이 포함되어 있었습니다. 원고는 2018년 12월 갑상선암과 함께 림프절 전이 진단을 받았고, 피고는 이 사건 약관조항에 따라 갑상선암 기준으로 보험금 4,400,000원을 지급했습니다. 그러나 원고는 림프절 전이암이 갑상선암과는 별개의 암으로 보장되어야 하며 피고가 이 사건 약관조항에 대해 충분히 설명하지 않았으므로, '일반암' 기준으로 총 22,000,000원의 보험금을 지급해야 한다고 주장하며 소송을 제기했습니다. 원심은 이 사건 약관조항이 설명의무 대상이 아니라고 보아 원고의 청구를 기각했으나, 대법원은 해당 약관조항이 보험금 지급 의무 및 보장 범위에 직접적으로 영향을 미치는 중요한 내용이므로 보험사의 설명의무 대상이 된다고 판단했습니다. 결론적으로 대법원은 원심 판결을 파기하고 사건을 부산지방법원에 돌려보내 다시 심리하도록 결정했습니다. ### 관련 당사자 - 원고: 피고 보험사와 암보험 계약을 체결하고 갑상선암 및 림프절 전이 진단을 받아 보험금 지급을 청구한 피보험자 및 보험수익자 - 피고: 원고와 보험계약을 체결한 보험회사인 ○○○보험 주식회사 - 소외인: 원고를 피보험자 및 보험수익자로 하는 이 사건 보험계약을 체결한 보험계약자 ### 분쟁 상황 원고는 암보험 가입 후 갑상선암과 함께 림프절 전이암 진단을 받았습니다. 보험사는 '갑상선암에서 전이된 암은 원발부위인 갑상선암 기준으로 보장한다'는 약관 조항에 따라 갑상선암에 해당하는 적은 보험금만을 지급했습니다. 원고는 림프절 전이암이 독립적인 '일반암'으로 보장되어야 한다며, 보험사가 관련 약관 조항을 제대로 설명하지 않아 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 주장하며 추가 보험금 지급을 요구하며 분쟁이 시작되었습니다. ### 핵심 쟁점 보험약관의 '원발부위 기준 분류조항'이 보험사의 설명의무 대상인 '중요한 내용'에 해당하는지 여부와, 설명의무 위반 시 보험금 지급 범위가 어떻게 되는지 여부가 이 사건의 주요 쟁점입니다. ### 법원의 판단 대법원은 원심판결을 파기하고 사건을 부산지방법원에 환송했습니다. 대법원은 이 사건 약관조항이 보험계약에서 무엇을 보험사고로 할 것인지에 관한 것으로 실질적으로 보험금 지급 의무의 존부, 보장 범위 또는 보험금 지급액과 직결되는 핵심적 사항이라고 보았습니다. 따라서 해당 약관조항은 보험계약 체결 여부나 그 대가를 결정하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 중요한 내용에 해당하므로, 보험사는 이에 대해 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있다고 판단했습니다. 보험사의 설명의무 위반으로 이 사건 약관조항을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없더라도, 갑상선암과 동시에 또는 별개로 갑상선을 원발부위로 하는 이차성 일반암이 진단되었을 경우, 일반암 보험금 기준으로 보험금을 지급하고, 만약 갑상선암 보험금을 이미 지급한 상태라면 그 차액만을 지급하는 것이 합리적이라고 해석해야 한다고 밝혔습니다. ### 결론 대법원은 보험사가 갑상선암 전이에 대한 보험금 지급 기준을 정한 약관 조항을 제대로 설명하지 않아 설명의무를 위반했다고 판단했습니다. 이에 따라 원심 판결을 파기하고, 이 사건을 다시 심리하도록 하급심 법원으로 돌려보냈습니다. ### 연관 법령 및 법리 본 판례는 보험계약법상 보험사의 '명시·설명의무'에 대한 법리를 주요하게 다루고 있습니다. 보험사 및 보험 모집 종사자는 보험계약 체결 시 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재된 중요한 내용, 즉 보험상품의 내용, 보험료율 체계, 보험청약서상 기재사항 변동사항 등에 대해 구체적이고 상세하게 설명해야 할 의무가 있습니다. 여기서 '중요한 내용'이란 사회통념상 고객이 계약 체결 여부나 대가를 결정하거나 계약 체결 후 행동을 취하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다. 이러한 설명의무가 인정되는 이유는 보험계약자가 알지 못하는 중요한 약관 내용으로 인해 예측하지 못한 불이익을 받는 것을 방지하기 위함입니다. 만약 보험사가 설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 경우, 해당 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다. 다만, 약관에 정해진 사항이라도 거래상 일반적이고 공통적인 내용이거나 이미 법령에서 정한 내용을 되풀이하는 정도라면 설명의무가 면제될 수 있습니다. 본 판례에서는 갑상선암에서 전이된 이차성 암의 경우 원발부위 기준으로 보장 범위를 제한하는 약관 조항이 보험금 지급 의무와 직결되는 핵심 사항이므로 설명의무의 대상이 된다고 판단했습니다. 또한 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하고 합리적으로 해석해야 하며, 개별 계약 당사자의 의사보다는 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적으로 해석해야 한다고 보았습니다. ### 참고 사항 보험에 가입할 때는 보험금 지급 조건, 특히 암의 종류나 전이암에 대한 분류 기준을 명시한 약관 내용을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 보험사고 발생 시 보험금 지급 여부나 금액에 결정적인 영향을 미칠 수 있는 중요한 조항에 대해서는 보험설계사에게 충분히 설명을 요구하고 이해해야 합니다. 특히 한국표준질병·사인분류(KCD)를 기준으로 삼는 약관의 경우, 특정 암의 전이 여부나 원발 부위 기준 분류가 보험금 지급에 큰 차이를 가져올 수 있으므로 이 부분에 대한 설명을 반드시 확인해야 합니다. 만약 보험사로부터 충분한 설명을 듣지 못했다고 판단되는 약관 조항으로 인해 보험금 지급에 불이익을 받았다면, 법적 조치를 고려할 수 있습니다. 본 판례는 소액사건이라 할지라도 법령 해석의 통일이 필요한 경우 대법원이 적극적으로 판단할 수 있다는 선례를 보여줍니다.