행정
의료법인 G가 운영하는 요양병원이 2019년도 입원 진료에 대한 적정성 평가에서 구조부문과 진료부문 모두 하위 20%에 해당하는 낮은 점수를 받아, 피고인 H로부터 요양급여비용 가산 등 별도 보상에서 제외되는 ‘환류처분’을 받게 되었습니다.
이에 의료법인 G는 환류처분이 법률유보 및 포괄위임금지 원칙, 명확성의 원칙, 비례의 원칙에 위배되며 평가기준과 조사방식에도 위법성이 있다고 주장하며 처분 취소 소송을 제기했으나, 법원은 원고의 청구를 모두 기각하고 피고의 처분이 적법하다고 판결했습니다.
의료법인 G가 운영하는 I요양병원은 2019년 1월부터 3월까지의 입원 진료에 대해 국민건강보험법에 따른 요양병원 입원급여 적정성 평가를 받았습니다.
피고 H는 이 평가에서 해당 요양병원이 구조부문 종합점수 60.0점, 진료부문 종합점수 50.3점으로 각각 전체 요양병원 중 하위 20%에 해당한다고 통보했습니다.
이 평가 결과에 따라, 국민건강보험법 및 관련 고시에 의거하여 해당 요양병원은 요양급여 입원료 가산 및 필요 인력 확보에 따른 별도 보상에서 제외되는 환류대상기관으로 결정 통보를 받게 되었습니다.
이에 의료법인 G는 이 평가결과 통보 및 환류대상결정 통보처분이 위법하다고 주장하며 취소를 구하는 소송을 제기했습니다.
요양병원 입원급여 적정성 평가 결과에 따른 환류처분이 법률유보 원칙, 포괄위임금지 원칙, 명확성의 원칙, 비례의 원칙 등 행정법의 일반 원칙에 위배되는지 여부와,
평가기준(기본시설·의료장비 제외 및 평가군 분류) 및 조사방식(자료 진실성 검증)에 위법성이 있는지 여부가 주요 쟁점입니다.
원고의 청구를 기각하며, 소송비용은 원고가 부담하도록 합니다.
즉, 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 통보 및 환류대상 결정 통보처분은 모두 적법하다고 보았습니다.
법원은 피고의 환류처분이 국민건강보험법 제45조, 제47조 및 관련 시행령, 시행규칙의 구체적인 위임에 따른 것으로서 법률유보 및 포괄위임금지 원칙에 위배되지 않는다고 판단했습니다.
또한, ‘전체 하위 20% 이하’라는 평가기준은 피고가 2010년부터 구조부문과 진료부문 모두 하위 20%인 경우로 일관되게 적용해왔으므로 명확성의 원칙에 위배되지 않으며, 평가 항목에서 기본시설 및 의료장비를 제외하고 인력 중심으로 평가한 것과 전국 요양병원을 하나의 평가군으로 분류한 것은 요양병원의 특수성과 의료기관 인증제도, 그리고 피고의 합리적인 재량권 범위 내에 있어 적법하다고 보았습니다.
조사방식에 대해서도 요양기관이 제출한 자료(인력 현황, 진료비 청구명세서, 환자평가표)는 허위 제출 시 국민건강보험법에 따라 제재를 받을 수 있어 진실성이 담보되므로 문제가 없다고 판단했습니다.
마지막으로, 환류처분의 목적이 요양병원의 의료 서비스 질 향상과 환자 건강 보호에 있으며, 그 불이익이 2분기로 한정되고 평가 하위 20% 요양병원에만 적용되는 점 등을 고려할 때 비례의 원칙에도 위배되지 않는다고 결론 내렸습니다.
이 사건은 국민건강보험제도 내 요양급여의 적정성 평가와 관련된 행정처분의 적법성을 다룬 사례입니다.
이 판결은 법률유보 및 포괄위임금지 원칙, 명확성의 원칙, 평가기준의 적법성, 조사방식의 신뢰성, 비례의 원칙 등 행정법의 주요 원칙들을 구체적인 사안에 적용하여 행정처분의 적법성을 판단하고 있습니다. 특히, 전문적이고 수시로 변화하는 국민건강보험제도의 특성을 고려하여 하위법령으로의 위임 필요성을 인정하고, 평가 기준의 해석 및 조사 방식에 대한 행정청의 재량권을 폭넓게 인정한 점이 주목할 만합니다.
요양병원은 입원급여 적정성 평가에서 좋은 점수를 유지하여 불이익을 받지 않도록 평상시 의료인력 확보 기준을 충족하고 환자 안전 및 의료 서비스 질을 높이는 노력을 지속해야 합니다.
평가 기준에 대한 오해를 줄이기 위해 관련 법령과 고시의 내용을 숙지하고, 평가를 실시하는 기관의 일관된 해석과 관행을 파악하는 것이 중요합니다.
특히, 요양급여비용을 청구할 때 제출하는 인력 현황, 진료비 청구명세서, 환자평가표 등의 자료는 적정성 평가의 중요한 근거 자료가 되므로, 허위 작성 시 법적 제재를 받을 수 있음을 인지하고 정확하게 작성해야 합니다.
평가군의 분류나 평가 지표 설정에 재량권이 인정되는 부분이 있으므로, 개별 요양병원의 특성만을 내세워 평가의 부당성을 주장하기보다는 평가 전체의 합리성과 공정성 측면에서 접근할 필요가 있습니다.
