요양기관의 부정수급으로 인한 급여비용 환수 판결

장기요양기관을 운영하던 원고가 요양보호사의 허위 근무 기록과 미지정 장소에서의 급여 제공으로 국민건강보험공단으로부터 총 22,340,940원의 급여비용 환수 처분을 받았습니다. 원고는 이 처분에 불복하여 소송을 제기했으나, 법원은 직원들의 사실확인서와 증언, 그리고 원고의 인정 내용을 바탕으로 공단의 환수 처분이 정당하다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 포항시에서 'C복지센터'라는 장기요양기관을 설치·운영하며 노인요양공동생활가정 시설급여와 재가급여를 제공했던 기관장입니다.
• 피고 국민건강보험공단: 노인장기요양보험법에 따라 장기요양급여비용을 심사하고 지급하며, 부당하게 청구된 비용을 환수하는 주체입니다.

분쟁 상황

원고 A는 포항시에서 'C복지센터'를 운영하며 노인요양공동생활가정 및 재가급여 서비스를 제공했습니다. 2017년 3월, 국민건강보험공단과 포항시의 합동 현지조사 결과, 두 가지 주요 위반 사항이 적발되었습니다. 첫째, 요양보호사 D가 실제 근무하지 않았음에도 근무한 것으로 보고 인력추가배치 가산기준에 따라 급여를 청구한 의혹(이 사건 제1처분사유)입니다. 둘째, 2015년 8월 16일부터 8월 30일까지 이 사건 복지센터가 지정받은 1, 2층이 아닌 이 사건 건물 3층에서 수급자들에게 급여 서비스를 제공했다는 의혹(이 사건 제2처분사유)입니다. 이에 공단은 원고에게 총 22,340,940원의 장기요양급여비용 환수 처분을 내렸고, 원고는 이 처분이 위법하다며 취소 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

원고가 운영하는 'C복지센터'에서 요양보호사가 실제 근무하지 않았음에도 인력추가배치 가산기준에 따라 급여를 청구했는지, 그리고 장기요양기관으로 지정받지 않은 다른 건물 3층에서 수급자들에게 급여 서비스를 제공했는지 여부가 주요 쟁점입니다. 이는 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호에서 정한 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'으로 장기요양급여비용을 받았는지에 대한 판단으로 이어집니다.

법원의 판단

법원은 원고의 청구를 기각하고, 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 이는 피고 국민건강보험공단의 22,340,940원의 장기요양급여비용 환수 결정처분이 정당하다고 인정한 것입니다.

결론

법원은 장기요양기관 직원들의 일관된 진술과 원고 본인이 현지조사 당시 작성한 사실확인서 등을 근거로, 요양보호사 D가 실제로 근무하지 않았음에도 인력추가배치 가산 급여가 청구되었고, 지정되지 않은 장소에서 급여가 제공되었다는 처분 사유를 모두 인정했습니다. 따라서 원고가 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로' 장기요양급여비용을 지급받았다고 보아, 국민건강보험공단의 환수 처분이 적법하다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건에 적용된 주요 법률 및 법리 내용은 다음과 같습니다.

1. 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호 (구 법률 제13647호로 개정되기 전의 것)​: 이 조항은 국민건강보험공단이 장기요양급여비용을 받은 자가 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로' 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우, 그 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수할 수 있다고 규정합니다. 여기서 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'은 단순히 허위 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐하는 것만을 의미하지 않으며, 관련 법령에 의해 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 모든 행위를 포함하는 넓은 의미로 해석됩니다. (대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조)
2. 구 노인장기요양보험법 제31조 제1항, 제2항 및 제33조: 장기요양기관을 설치·운영하려는 자는 보건복지부령으로 정하는 시설 및 인력을 갖추어 관할 시장 등으로부터 장기요양기관으로 지정을 받아야 합니다. 또한, 장기요양기관은 시설 및 인력 중 보건복지부령이 정하는 중요한 사항을 변경하는 경우, 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시장 등에게 신고해야 합니다.
3. 구 노인장기요양보험법 시행규칙 제25조 제1항 (2016. 7. 1. 보건복지부령 제426호로 개정되기 전의 것)​: 노인장기요양보험법 제33조에서 말하는 '보건복지부령이 정하는 중요한 사항'에는 장기요양급여의 종류, 장기요양기관의 명칭·소재지, 법인 대표자, 입소(이용) 정원, 시설 및 인력현황 등이 포함됩니다. 이러한 변경 사항을 신고 없이 진행하고 지정받지 않은 장소에서 급여를 제공하는 것은 법의 취지를 훼손하고 수급자의 안전을 담보할 수 없게 합니다.
4. 현장조사 확인서의 증거가치 관련 법리: 행정청이 현장조사 과정에서 조사 대상자로부터 구체적인 위반 사실을 인정하는 내용의 확인서를 받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 내용의 미비 등으로 증명 자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한, 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수 없습니다. (대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 등 참조)

참고 사항

유사한 요양기관 운영 상황에 계신 분들은 다음 내용을 참고하시기 바랍니다:

1. 인력 배치 및 근무의 투명성: 장기요양기관의 인력 배치 및 근무는 실제 상황과 일치해야 합니다. 실제 근무하지 않는 인력을 등록하여 인력추가배치 가산 급여 등을 청구하는 행위는 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'에 해당하여 급여비용 환수 대상이 될 수 있습니다.
2. 시설 지정 및 변경 신고 의무: 장기요양급여는 관할 시장 등으로부터 지정받은 시설에서만 제공되어야 합니다. 시설의 위치, 입소 정원 등 중요한 사항이 변경될 경우, 반드시 관련 법령에 따라 시설변경 신고를 해야 합니다. 지정받지 않은 공간에서 서비스를 제공하고 급여를 청구하는 것은 법 위반으로 간주됩니다.
3. 현지조사 시 사실확인서 작성의 중요성: 현지조사 과정에서 작성하는 사실확인서는 법적 증거로서 매우 중요한 효력을 가집니다. 강요에 의한 작성이거나 내용이 불충분한 특별한 사정이 없는 한, 그 증거 가치를 쉽게 부정하기 어렵습니다. 따라서 사실확인서 작성 시 내용을 신중하게 확인하고, 사실과 다른 내용이 있다면 즉시 이의를 제기해야 합니다.
4. 형사 처분과 행정 처분의 독립성: 수사기관에서 불기소 처분을 받았더라도, 이는 행정처분의 정당성을 부정하는 결정적인 근거가 되지 않습니다. 형사처벌과 행정처분은 지도 이념, 증명 책임, 증명의 정도 등에서 서로 다른 원리가 적용되므로, 개별 사안에 대한 판단이 다를 수 있습니다.