요양원 인력 허위 신고 후 장기요양급여를 환수당한 사건

노인요양시설을 운영하는 원고가 국민건강보험공단으로부터 사회복지사와 요양보호사의 근무 시간 및 업무 내용을 허위로 신고하여 장기요양급여비용을 부당하게 청구받았다는 이유로 약 9천만 원의 환수 처분을 받았습니다. 원고는 이 처분이 부당하다고 소송을 제기했으나, 법원은 내부 직원들의 진술과 근무 기록 등을 바탕으로 원고의 주장을 받아들이지 않고 국민건강보험공단의 환수 처분이 적법하다고 판단했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 고양시 일산서구 소재 C요양원을 운영하는 장기요양기관장
• 피고 국민건강보험공단: 장기요양보험 제도를 운영하고 장기요양급여를 지급, 관리하는 기관

분쟁 상황

원고 A는 고양시 일산서구에서 C요양원을 운영하는 장기요양기관장입니다. 피고 국민건강보험공단은 2017년 6월 21일 원고에게 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 시설 급여비용을 청구하여 약 97,405,290원을 지급받았다는 이유로 해당 장기요양급여비용을 환수한다는 처분을 내렸습니다. 이후 피고는 일부 금액(17,169,620원)을 직권으로 취소했지만, 나머지 환수 처분(이 사건 처분)은 유지했습니다.

주된 환수 사유는 다음과 같습니다.

1. 사회복지사 E: 2016년 11월 한 달 동안 서울 광진구 어린이집에서 주간 근무를 마친 후 오후 6시경 이 사건 요양원에 출근하여 다음 날 오전 8시까지 근무하고 주말에도 근무하여 월 기준근무시간 이상을 근무했다는 원고의 주장과 달리, 실제로는 주 1~2회 주로 저녁 시간과 주말에만 출근하여 입소자들의 이발 등을 도와주었을 뿐 월 기준근무시간을 채우지 못한 것으로 조사되었습니다. 다른 요양보호사들은 E을 잘 모르거나 본 적이 없다고 진술하기도 했습니다.
2. 요양보호사 F: 당초 조리 업무를 담당하다가 2016년 9월부터 12월까지 조리원이 새로 입사한 이후 요양보호사 업무를 했다는 원고의 주장과 달리, 실제로는 해당 기간 동안 주방에서 조리 업무만 전담했으며 요양보호사 업무를 수행하지 않은 것으로 확인되었습니다. 사회복지사 D는 원고의 지시에 따라 F가 요양보호사로 근무하지 않았음에도 요양보호사로 신고했다고 진술했습니다.
3. 요양보호사 G: 2016년 5월, 9월부터 10월 12일까지 요양원 사무실에서 근무하면서 필요할 때마다 요양보호사 업무를 했다는 원고의 주장과 달리, 실제로는 식자재 및 영수증 관리 등 사무 업무를 주로 하였고 요양보호사 업무를 하지 않은 것으로 조사되었습니다. 2016년 5월 출근부에는 G의 출근 기록이 전혀 없었으며, 9월과 10월 출근부에는 사회복지사로서 행정부서에 출근한 것으로 기록되어 있었습니다.

원고는 위 세 직원에 대한 처분 사유가 사실과 다르다고 주장하며 환수 처분 취소 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

장기요양기관이 사회복지사 및 요양보호사의 인력 배치 기준과 월 기준근무시간을 준수하지 않고 허위로 급여비용을 청구한 경우, 국민건강보험공단의 환수 처분이 적법한지 여부입니다.

법원의 판단

원고의 청구를 기각한다. (원고 패소)

결론

법원은 원고가 사회복지사 E, 요양보호사 F, G의 근무 사실 및 업무 내용을 허위로 신고하여 장기요양급여비용을 부당하게 청구했다는 피고의 주장이 정당하다고 판단했습니다. 내부 직원들의 구체적이고 일관된 진술, 출근 기록, 그리고 업무 내용 불일치 등의 증거를 종합하여 원고의 주장을 인정하지 않았으며, 결과적으로 국민건강보험공단의 장기요양급여비용 환수 처분이 적법하다고 보았습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 노인장기요양보험법과 관련 고시의 인력 기준 및 급여 청구 원칙을 위반했는지 여부가 핵심이었습니다. 법원 판결에 인용된 주요 법령 및 법리는 다음과 같습니다.

• 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호: 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 청구하여 지급받은 경우, 국민건강보험공단은 그 장기요양급여비용을 환수할 수 있습니다. 이는 부당한 방법으로 국가 재정을 낭비하는 것을 막기 위한 규정입니다.
• 구 노인장기요양보험법 제31조 제2항, 시행규칙 제23조 제2항 제2호, 노인복지법 시행규칙 [별표 4]: 장기요양기관으로 지정받으려면 보건복지부령으로 정하는 시설 및 인력 기준을 갖춰야 합니다. 구체적으로 노인요양시설은 사회복지사 1명(입소자 100명 초과 시 1명 추가)과 입소자 2.5명당 요양보호사 1명을 배치해야 합니다. 이 기준은 요양 서비스의 질을 확보하기 위한 최소한의 요건입니다.
• 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(제2015-202호 등) 제48조, 제49조 제1항, 제51조 제1항·제3항, 제54조 제1항·제2항, 제66조 제1항: 이 고시는 급여비용의 가산 또는 감액 산정을 위한 구체적인 인력배치기준 및 근무시간 산정 방법을 규정합니다. 특히, 근무인원 1인으로 계산되려면 직원이 월 기준근무시간 이상 실 근무해야 하며, 기준근무시간은 '해당 월 공휴일, 근로자의 날, 토요일을 제외한 근무 가능 일수 × 8시간'으로 정합니다. 인력배치기준을 위반한 경우 급여비용 가산을 받을 수 없고, 위반 기간에 따라 급여비용이 감액 산정될 수 있습니다.
• 항고소송에서의 증명책임 법리 (대법원 2010두27639 전원합의체 판결)​: 행정 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 처분을 내린 행정청(여기서는 국민건강보험공단)에 있지만, 처분청이 처분의 적법성을 합리적으로 증명하면 그 처분은 정당하며, 이에 반하는 특별한 사정이 있다는 주장과 증명은 처분을 다투는 상대방(여기서는 요양원장)에게 그 책임이 돌아간다는 원칙입니다.
• 확인서의 증거가치 법리 (대법원 1998두2928 판결)​: 행정기관이 조사를 하는 과정에서 당사자로부터 위법 사실을 인정하는 내용의 확인서를 받았다면, 그 확인서가 강제로 작성되었거나 내용이 불충분하다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 증거가치는 쉽게 부인할 수 없습니다. 이 사건에서는 요양원 직원들이 작성한 사실확인서나 진술이 중요한 증거로 활용되었습니다.

참고 사항

요양원과 같은 장기요양기관을 운영하시는 분들은 부당 청구 및 환수 처분을 피하기 위해 다음 사항들을 반드시 유의하셔야 합니다.

• 인력 배치 및 근무시간 규정의 철저한 준수: 노인장기요양보험법 시행규칙 및 관련 고시에 명시된 직종별 인력 배치 기준과 월 기준근무시간을 정확하게 지켜야 합니다. 한 명의 직원이 두 가지 이상의 직무를 수행하는 경우, 실제 주된 업무와 근무시간을 명확히 구분하고 이에 맞춰 신고해야 합니다.
• 정확한 근무 기록 관리: 출근부, 근무일지, 급여대장 등 직원의 실제 근무 내용을 증명할 수 있는 모든 기록들을 정확하고 투명하게 작성하고 보관해야 합니다. 허위로 작성된 기록은 현지 조사 시 부당청구의 결정적인 증거가 될 수 있습니다.
• 직원 업무 내용의 명확화: 각 직원의 직무 기술서나 계약서를 통해 실제 수행하는 업무 내용을 구체적으로 명시하고, 신고된 직종과 일치하는지 정기적으로 확인해야 합니다. (예: 조리원은 조리 업무, 요양보호사는 요양보호 업무 등)
• 내부 직원 진술의 중요성: 현지 조사 과정에서 내부 직원들의 진술은 처분의 적법성 판단에 매우 중요한 영향을 미칩니다. 직원들이 실제 근무 상황을 명확하고 일관되게 진술할 수 있도록 투명하고 올바른 근무 환경을 조성하는 것이 중요합니다.
• 부당 청구에 따른 환수 및 감액 처분: 인력 배치 기준 위반이나 허위 청구 등 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 경우, 해당 급여비용 전액이 환수될 수 있으며, 기준 위반 기간 동안의 급여비용이 감액 산정될 수 있음을 명심해야 합니다.