보험
여러 명의 환자들이 백내장 수술 후 실손의료보험금을 청구했으나, 보험사가 주치의의 진단을 불신하고 과거에 요구하지 않던 추가 자료 제출 및 제3자 의료자문을 강요하며 보험금 지급을 거절한 사건입니다. 법원은 원고 일부에게 제한적인 보험금을 지급하고, 나머지 청구는 포기하거나 소를 취하하는 것으로 조정 결정을 내렸습니다.
원고들은 눈이 침침하고 시력이 저하되는 등의 증상으로 S안과의원에서 백내장 진단을 받고 수정체유화술 및 인공수정체 삽입술을 받았습니다. 이들은 피고와 체결한 실손의료보험 계약에 따라 실제 의료비의 90%에서 100%를 보상받을 것으로 기대하고 보험금을 청구했습니다. 그러나 피고 보험사는 2022년 1월경부터 갑작스럽게 백내장 수술을 실손보험 적자의 주범으로 지목하며 보험금 지급을 거부하기 시작했습니다. 피고는 주치의의 진단을 신뢰할 수 없다는 이유로 세극등현미경 사진 또는 영상 제출을 요구했으며, 보험사가 지정하는 자문의에게 제3자 의료자문을 받을 것을 강요했습니다. 문제는 세극등현미경 검사 사진이나 영상이 법률상 보관 의무가 없어 대부분의 의료기관이 보관하고 있지 않았다는 점입니다. 원고들이 어렵게 사진을 제출하자 피고는 이를 자문의에게 보내 의료자문을 받겠다며 동의하지 않으면 보험금 지급을 보류하겠다고 주장했습니다. 결국 피고는 '의료자문 불동의', '세극등현미경 영상 불명확', '자문 결과 수술 필요 정도가 아님' 등 다양한 이유로 보험금 지급을 거부했습니다. 같은 병원에서 같은 수술을 받더라도 환자에 따라 보험금 지급 기준이 달라 형평성 문제도 제기되었습니다.
보험사가 백내장 수술에 대한 실손의료보험금 지급을 거절하며 주치의 진단 불신, 과거에 요구하지 않던 세극등현미경 사진 등 추가 자료 요구, 제3자 의료자문 강요 등의 행위가 보험 약관 및 관련 법령에 비추어 정당한지 여부입니다.
법원은 다음과 같이 조정 결정을 내렸습니다.
이 사건은 법원의 조정을 통해 일부 원고에게 제한된 금액의 보험금이 지급되고, 나머지 원고들은 소를 취하하거나 잔여 청구를 포기하는 것으로 마무리되었습니다. 이는 보험사의 보험금 지급 거절에 대한 전면적인 시시비비를 가리기보다는, 당사자들의 이익과 여러 사정을 참작한 절충적인 합의가 이루어졌음을 보여줍니다.
