기타 금전문제 · 행정
A의료원이 국민건강보험공단으로부터 총 12억 원이 넘는 요양급여비용 환수처분을 받자 이에 불복하여 취소를 구하는 소송을 제기했으나, 1심과 항소심 모두 패소한 사건입니다. 의료원은 현지조사의 절차적 위법성, 환수처분의 재량권 남용, 관련 고시의 위헌·위법성 등 다양한 주장을 펼쳤으나, 법원은 모든 주장을 받아들이지 않고 국민건강보험공단의 환수처분이 적법하다고 판단했습니다. 특히, 현지조사의 사전 통지 예외 인정, 조사 주체 및 범위의 적법성, 응급환자 진료에 대한 요양급여 기준 적용 불가, 신뢰보호원칙 불인정 등이 주요 쟁점이었습니다.
A의료원은 2013년 10월 1일부터 2016년 9월 30일까지의 기간 동안 간호등급을 과다하게 산정하여 요양급여비용을 청구했습니다. 또한, 사전 신고 없이 A의료원과 동일한 대표자가 개설한 노인전문병원의 시설과 인력을 공동으로 이용하여 진료하고 요양급여비용을 청구한 사실이 드러났습니다. 이에 건강보험심사평가원은 2016년 9월 8일부터 9일까지 1차 현지조사를 실시했고, 이어서 보건복지부장관은 2016년 12월 8일부터 10일까지 2차 현지조사를 실시했습니다. 조사 결과, 국민건강보험공단은 2017년 6월 20일 간호 등급 과다 산정에 따른 요양급여비용 655,364,870원을, 2018년 6월 19일 공동이용기관 미확인에 따른 요양급여비용 578,249,720원을 각각 환수하는 처분을 내렸습니다. A의료원은 이 두 환수처분이 위법하다고 주장하며 취소 소송을 제기했습니다.
이 사건의 주요 쟁점은 다음과 같습니다. 첫째, 국민건강보험공단 및 보건복지부의 1차, 2차 현지조사가 행정조사기본법 등 관련 법령을 위반하여 위법한지에 대한 여부입니다. 특히 사전 통지, 현장출입조사서 제시, 조사 기간 확대, 중복 조사, 진술거부권 고지 및 변호인 조력권 보장 여부 등이 문제 되었습니다. 둘째, 피고의 요양급여비용 환수처분이 재량권을 일탈·남용하여 위법한지에 대한 여부입니다. 셋째, 사전 신고 없이 다른 의료기관의 인력·시설·장비를 공동 이용하는 경우 요양급여비용 지급을 제한하는 보건복지부 고시가 상위법에 위반되거나 평등의 원칙에 위배되어 무효인지에 대한 여부입니다. 넷째, 응급환자 진료의 경우에도 공동이용 신고를 하지 않은 병실 이용에 대한 요양급여비용 청구가 가능한지에 대한 여부입니다. 다섯째, 과거 유사 조사에서 지적을 받지 않은 것이 신뢰보호원칙에 따라 환수처분을 위법하게 만드는지에 대한 여부입니다.
법원은 원고 A의료원의 항소를 모두 기각하며, 제1심 판결이 정당하다고 보았습니다. 이는 국민건강보험공단이 A의료원에 부과한 655,364,870원과 578,249,720원, 총 1,233,614,590원의 요양급여비용 환수처분이 적법하다고 인정한 것입니다. 항소 비용은 원고가 부담하도록 했습니다.
재판부는 A의료원의 요양급여비용 환수처분 취소 주장을 모두 기각함으로써, 요양기관의 부당한 보험급여 청구에 대한 국민건강보험공단의 환수 처분이 적법함을 재확인했습니다. 이는 요양기관이 간호 등급을 과다하게 산정하거나 다른 요양기관의 병실을 공동 이용하면서 사전 확인 절차를 거치지 않는 등 부당한 방법으로 요양급여비용을 청구한 경우, 그에 상응하는 금액을 환수하는 것이 타당하다는 입장을 분명히 한 것입니다. 특히 행정조사의 밀행성 필요성 인정, 조사 범위의 적법성, 관련 고시의 유효성, 그리고 신뢰보호원칙의 엄격한 적용 등을 강조하여 향후 유사 사례에 중요한 판단 기준을 제시했습니다.
본 사건에서 법원이 적용하거나 판단의 근거로 삼은 주요 법령과 법리는 다음과 같습니다.
의료기관은 요양급여비용 청구와 관련하여 아래 사항들을 주의해야 합니다.
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