행정
한의사 A는 한방의료체험관광 제휴를 통해 내원한 환자들에게 요양급여 기준을 지키지 않고 부당하게 진료비를 청구했다는 이유로 보건복지부장관으로부터 요양기관 및 의료급여기관 업무정지 처분을 받았습니다. 원고는 영리 목적 유인 행위가 없었으며, 처분 사유에 일반 외래환자까지 포함되어 부당하다고 주장했습니다. 법원은 원고가 일부 부당청구를 한 사실은 인정하면서도, 피고가 모든 진료 행위를 부당하다고 본 것은 충분히 입증되지 않았다고 판단하여, 업무정지 처분을 취소했습니다.
원고 한의사는 2012년부터 주식회사 E와 제휴하여 한방의료체험관광 단체관광객들을 대상으로 진료를 실시했습니다. 국민건강보험공단은 수진자 유선 조회를 통해 일부 환자들이 본인부담금을 내지 않았거나, 관광경비에 진료비가 포함된 것으로 인식하고 있었다는 사실을 확인했습니다. 이후 피고 보건복지부장관은 현지조사를 통해 원고가 요양급여의 일반원칙을 준수하지 않고 영리 목적으로 환자를 유인하며 본인부담금을 면제·할인하는 등 속임수나 부당한 방법으로 요양급여비용 및 의료급여비용을 청구했다고 판단하여 업무정지 처분을 내렸습니다. 원고는 이에 불복하여 처분 취소 소송을 제기했습니다.
한방의료체험관광객을 진료하는 과정에서 요양급여 기준 및 의료법상 환자 유인 금지 규정을 위반하여 부당하게 진료비를 청구했는지 여부와, 이에 따른 업무정지 처분이 적법하고 정당한지 여부가 핵심 쟁점입니다. 특히 현지조사에서 작성된 사실확인서의 증거능력과 부당청구 대상으로 분류된 환자 명단의 적정성이 논의되었습니다.
법원은 피고 보건복지부장관이 원고에게 내린 2017년 10월 23일 자 214일 요양기관 업무정지처분 및 2017년 11월 13일 자 260일 의료급여기관 업무정지처분을 모두 취소한다고 판결했습니다. 소송 비용은 피고가 부담하도록 했습니다.
한의사 A에게 부과된 요양기관 및 의료급여기관 업무정지 처분은 전부 취소되었습니다. 법원은 원고가 일부 부당한 방법으로 요양급여를 청구한 사실은 인정했으나, 피고가 모든 진료 행위를 부당하다고 단정하고 업무정지 처분을 내린 것은 그 입증이 불충분하다고 보아 처분 전체를 위법하다고 판단했습니다. 이는 행정처분의 재량권 남용 여부를 판단함에 있어 입증 책임의 중요성을 보여주는 사례입니다.
국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호: 이 조항들은 요양기관이나 의료급여기관이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용 또는 의료급여비용을 부담하게 한 경우' 업무정지 등의 처분을 내릴 수 있도록 규정합니다. 여기서 '부당한 방법'이란 허위 자료 제출이나 사실 은폐뿐만 아니라, 법적으로 지급받을 수 없는 비용을 청구하여 지급받는 모든 행위를 포함합니다. 국민건강보험법 제41조, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 및 [별표 1] '요양급여의 적용기준 및 방법' 제1의 가항: 이들 규정은 요양급여의 일반원칙으로, 진료의 필요성이 인정되고 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 진료가 이루어져야 함을 명시하고 있습니다. 즉, 환자의 특성을 고려한 정확한 진단과 건강 증진을 위한 의학적 판단에 기반한 진료가 필수적입니다. 국민건강보험법 제44조 및 같은 법 시행령 제19조 제1항: 요양급여를 받는 사람은 정해진 부담률 또는 부담액에 따라 '본인일부부담금'을 본인이 부담해야 합니다. 이는 건강보험 제도의 기본적인 운영 원칙입니다. 의료법 제27조 제3항: 이 조항은 의료기관이나 의료인이 영리를 목적으로 환자를 유인, 알선, 소개하는 행위, 특히 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품을 제공하거나 교통편의를 제공하는 행위 등을 엄격히 금지합니다. 이러한 행위는 의료 질서와 공정성을 해칠 수 있기 때문입니다. 행정소송의 증명책임: 행정소송에서 행정처분의 적법성은 처분을 내린 피고(행정청)에게 증명 책임이 있습니다. 처분의 적법성에 대한 합리적인 증명이 있다면 처분은 정당하다고 볼 수 있으나, 그와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 원고에게 책임이 있습니다. 확인서의 증거가치: 현장조사에서 작성된 확인서는 강제성이 입증되지 않는 한 증거가치를 쉽게 부정하기 어렵습니다. 그러나 그 내용의 미비나 작성 과정의 특수성(예: 대량 자료를 짧은 시간 내 검토) 등 특별한 사정이 있다면 증거가치가 낮아질 수 있습니다. 형사처벌과 행정처분: 검사의 불기소 처분(혐의없음)이 있었다고 해도, 이는 형사처벌을 할 정도의 증거가 부족하다는 의미일 뿐 해당 사실이 존재하지 않는다는 것을 의미하지 않습니다. 행정처분은 형사처벌과 지도 이념, 증명 책임 및 정도에서 다른 원리가 적용될 수 있습니다.
의료기관은 환자 유인 행위를 피하고 본인부담금 면제 또는 할인 등 의료법에서 금지하는 행위를 하지 않도록 주의해야 합니다. 요양급여 및 의료급여 비용 청구 시에는 관련 법령에서 정한 기준과 절차를 철저히 준수해야 합니다. 현지조사 과정에서 사실확인서를 작성할 때는 내용을 충분히 검토하고 본인의 의사에 반하여 서명하는 일이 없도록 유의해야 합니다. 사실확인서는 추후 법적 다툼에서 중요한 증거로 활용될 수 있습니다. 행정처분에 대한 불복 소송에서는 처분의 적법성에 대한 증명 책임이 행정청에 있으므로, 행정청은 처분 사유를 구체적이고 합리적으로 입증할 수 있는 자료를 제출해야 합니다. 형사사건에서 '혐의없음(증거불충분)' 처분을 받았다고 하여 행정처분의 위법성이 자동으로 사라지는 것은 아니라는 점을 인지해야 합니다. 형사처벌과 행정처분은 적용 원리와 증명 책임이 다를 수 있습니다. 단순히 환자의 거주지가 멀다는 이유만으로 해당 진료가 부당하다고 단정하기는 어려우며, 개별 진료 행위의 적정성에 대한 구체적인 증명이 중요합니다.
