채권/채무
보험계약자가 이차성 암(전이암) 진단을 받았을 때, 보험회사가 암 보험금 지급 기준이 되는 '원발부위 기준 분류조항'에 대해 충분히 설명하지 않았으므로, 해당 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없다고 판단한 대법원 판결입니다. 이는 보험금 지급 여부와 금액에 직접적인 영향을 미치는 중요한 내용이라고 보았습니다.
보험계약자 F씨가 암 진단을 받고 보험금을 청구했습니다. F씨의 암은 림프절 등 다른 부위에서 발견된 이차성 암이었으나, 원발부위가 갑상선으로 확인되었습니다. 보험회사 A는 약관의 '원발부위 기준 분류조항'에 따라 이 암을 갑상선암(소액암)으로 분류하여 일반암보다 적은 보험금을 지급하려 했고, 이에 F씨는 약관 설명 의무 위반을 주장하며 일반암에 해당하는 보험금을 요구했습니다. A보험은 채무부존재확인 소송을 제기하여 분쟁이 시작되었습니다.
이차성 암 진단 시 원발부위(최초 발생 부위)를 기준으로 암의 종류를 분류한다는 보험 약관 조항이 '중요한 내용'에 해당하여 보험사가 계약자에게 설명할 의무가 있는지 여부.
대법원은 원심 판결을 파기하고 사건을 춘천지방법원으로 돌려보냈습니다. 보험사가 '이차성 악성신생물(암)의 경우 일차성 암이 확인되면 원발부위를 기준으로 분류한다'는 약관 조항(이 사건 약관조항)을 보험계약자에게 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있다고 판단했습니다. 이 조항은 보험금 지급 여부, 보장 범위, 지급액과 직결되는 핵심적인 내용이므로, 설명 의무를 위반한 경우 보험사는 해당 약관 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 보았습니다. 다만, 갑상선암과 이차성 일반암이 동시에 진단된 경우, 일반암 보험금을 기준으로 지급하는 것이 합리적이며 이미 갑상선암 보험금을 지급했다면 그 차액만 지급하면 된다고 덧붙였습니다.
보험계약자는 보험사의 약관 설명 의무 위반으로 인해 이차성 암에 대한 보험금을 더 많이 받을 수 있는 가능성이 생겼습니다. 이 판결은 보험회사가 보험약관의 중요한 내용을 충분히 설명하지 않았을 때 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없다는 점을 명확히 함으로써, 보험계약자의 권익을 보호하는 데 중요한 의미를 가집니다.
상법 제638조의3(보험약관 교부·설명의무): 보험회사는 보험계약을 체결할 때 보험계약자에게 보험약관을 교부하고 그 약관의 중요한 내용을 설명해야 합니다. 만약 이를 위반하면 보험회사는 해당 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다. 대법원 판례에 따르면, '중요한 내용'이란 고객이 계약 체결 여부나 대가를 결정하거나 계약 체결 후 어떤 행동을 취할지에 관하여 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항을 말하며, 이 사건의 '원발부위 기준 분류조항'은 보험금 지급 여부, 보장 범위, 보험금 지급액에 직접 영향을 미치므로 중요한 내용으로 보았습니다. 일반적으로 거래상 일반적이고 공통된 내용이거나 이미 법령에 정해진 사항을 반복하는 정도라면 설명의무가 면제될 수 있으나, 이 사건의 경우 이차성 암 분류 조항은 일반인이 쉽게 예상하기 어렵고, 금융감독원 개선안에 따라 도입된 내용이므로 설명의무가 면제되지 않는다고 판단했습니다. 보험약관은 그 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석되어야 하며, 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적으로 해석해야 합니다. 이 원칙에 따라, 비록 설명 의무 위반이 인정되더라도, 소액암과 일반암 보험금을 이중으로 지급하는 것은 약관 취지에 어긋난다고 보았습니다.
보험 가입 시에는 반드시 보험 약관을 꼼꼼히 읽어보고, 특히 암 진단금 지급 기준이나 암의 분류 방식(원발부위, 이차성 암 등)에 대한 조항을 확인해야 합니다. 보험 설계사나 회사로부터 약관에 대한 설명을 들을 때는 이해하기 어려운 부분이나 보험금 지급에 중대한 영향을 미칠 수 있는 부분에 대해 명확히 설명을 요구해야 합니다. 이차성 암 진단을 받은 경우, 내 보험 약관이 어떤 기준으로 암을 분류하고 보험금을 지급하는지 확인하고, 보험사의 분류 방식에 대해 의문이 있다면 설명을 요구해야 합니다. 만약 보험사가 중요한 약관 조항에 대해 충분히 설명하지 않았다고 판단된다면, 보험사의 설명 의무 위반을 주장하여 보험금 지급을 요구할 수 있습니다.
