요양원 물리치료사 근무시간 미준수 급여비용 환수 사건

사회복지법인 A가 운영하는 C요양원이 물리치료사 인력배치기준을 위반하여 장기요양급여비용 292,554,730원을 부당하게 청구했다는 이유로 국민건강보험공단으로부터 환수 처분을 받았습니다. 원고는 이 환수 처분 중 80,602,047원을 초과하는 부분의 취소를 구하는 소송을 제기했으나, 법원은 물리치료사들이 월 기준 근무시간을 준수하지 않았다고 판단하여 인력배치기준 위반이 인정되고, 환수 처분은 재량행위가 아닌 기속행위이므로 재량권 일탈·남용에 해당하지 않는다며 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고: 사회복지법인 A (광주 북구에서 C요양원을 운영하는 장기요양기관)
• 피고: 국민건강보험공단 (장기요양급여비용 환수 처분을 내린 기관)
• 물리치료사 D, E (C요양원에서 근무하며 근무시간 미준수 사실이 확인된 물리치료사)

분쟁 상황

원고가 운영하는 C요양원에 대해 국민건강보험공단과 광주광역시 북구청장은 2018년 10월 22일부터 25일까지 현지조사를 실시했습니다. 조사 결과, C요양원의 물리치료사 D과 E가 근로계약서상의 근무시간인 오전 9시부터 오후 6시(점심시간 포함)를 지키지 않고, 실제로는 오후 5시에 퇴근하여 하루 7시간만 근무한 사실이 적발되었습니다. 이러한 인력배치기준 위반을 근거로 국민건강보험공단은 2019년 1월 16일 원고에게 노인장기요양보험법에 따라 장기요양급여비용 292,554,730원을 환수하겠다는 처분을 통보했습니다. 원고는 요양원의 저녁 식사 시간 전후로는 물리치료를 하기 어렵다는 요양원의 특수성을 들어 인력배치기준을 위반한 것이 아니라고 주장했습니다. 설령 위반했더라도 환수 처분액이 과도하여 비례의 원칙 및 평등의 원칙을 위반한 재량권 일탈·남용이라고 주장하며 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

장기요양기관인 원고가 물리치료사의 인력배치기준을 위반했는지 여부와 관련하여 물리치료사들이 실제 근무한 시간이 월 기준 근무시간에 미달하였는지 여부가 쟁점이 되었습니다. 또한, 피고의 장기요양급여비용 환수 처분이 재량권 일탈·남용에 해당하는지, 즉 해당 처분이 재량행위인지 기속행위인지에 대한 판단이 핵심 쟁점이었습니다.

법원의 판단

법원은 원고의 청구를 기각하며 피고인 국민건강보험공단의 장기요양급여비용 환수 처분이 정당하다고 판단했습니다. 이에 따라 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다.

결론

법원은 C요양원의 물리치료사 D과 E가 9시에 출근하여 17시에 퇴근하며 하루 7시간씩만 근무하여 대상 기간 동안 월 기준 근무시간을 근무하지 않았다고 보았습니다. 따라서 인력배치기준 위반 사실이 인정된다고 판단했습니다. 또한 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 근거한 장기요양급여비용 징수처분은 부당하게 지급된 비용을 전부 원상회복하고자 하는 취지의 '기속행위'이므로, 재량권 일탈·남용 주장은 더 살필 필요 없이 이유 없다고 판단했습니다. 이러한 이유로 원고의 청구는 기각되었습니다.

연관 법령 및 법리

노인장기요양보험법은 장기요양기관의 운영과 급여비용 청구에 관한 중요한 기준을 제시하고 있습니다.

• 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호 (장기요양급여비용 징수)​: 이 조항에 따르면, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 받아 지급받은 경우, 국민건강보험공단은 그 급여비용에 상당하는 금액을 징수할 수 있습니다. 여기서 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'은 단순히 허위 자료를 제출하거나 사실을 은폐하는 행위뿐만 아니라, 관련 법령에 의해 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 모든 행위를 포함하는 것으로 폭넓게 해석됩니다.

• 노인장기요양보험법 제31조 제2항, 제23조 제3항, 시행규칙 제23조 제2항 제2호 [별표 4] (시설 및 인력 기준)​: 장기요양기관으로 지정받으려면 보건복지부령으로 정하는 시설 및 인력 기준을 갖추어야 합니다. 특히 입소자 30명 이상의 노인요양시설의 경우, 물리치료사 1명을 배치해야 한다는 등의 구체적인 인력 기준이 명시되어 있어 이를 준수해야 합니다.

• 노인장기요양보험법 제39조 제1항, 제3항, 시행규칙 제32조, 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제49조 제1항 (급여비용 산정 방법 및 인력배치 기준)​: 장기요양급여 비용의 구체적인 산정 방법과 항목 등은 보건복지부령으로 정하고, 세부적인 산정 기준은 보건복지부장관이 고시하도록 위임하고 있습니다. 이 고시 제49조 제1항에 따르면, 인력배치기준의 전제가 되는 월 기준 근무시간은 근무인원 1인당 해당 월의 공휴일, 근로자의 날 및 토요일을 제외한 근무가능일수에 8시간을 곱한 시간입니다. 이 고시는 법령의 위임을 받아 그 내용이 구체적으로 정해진 행정규칙으로서 대외적으로 구속력 있는 '법규명령'으로서의 효력을 가집니다. 따라서 장기요양기관은 이 고시에 따른 인력배치기준을 준수하여 장기요양급여비용을 청구해야 합니다.

• 행정처분의 적법성 증명책임 법리: 항고소송에서 해당 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 처분을 내린 처분청에 있습니다. 그러나 처분청이 처분의 적법성을 합리적으로 수긍할 수 있을 정도로 증명한 경우에는 그 처분은 정당하다고 보며, 이와 상반되는 예외적인 사정(예: 처분의 위법성)에 대한 주장과 증명은 상대방인 원고에게 책임이 돌아갑니다.

• 기속행위와 재량행위의 구분: 법원은 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 근거한 징수처분은 부당하게 지급된 장기요양급여비용을 전부 원상회복하고자 하는 취지이므로, 이는 행정청의 재량의 여지가 없는 '기속행위'로 판단합니다. 따라서 법령에 정해진 요건이 충족되면 행정청은 반드시 해당 처분을 해야 하며, 재량권 일탈·남용 주장은 받아들여지기 어렵습니다.

참고 사항

노인장기요양기관을 운영할 때는 노인장기요양보험법과 보건복지부 고시에서 정하는 인력배치기준을 매우 엄격하게 준수해야 합니다. 특히, 물리치료사와 같은 전문 인력의 근무시간은 계약서상의 시간을 넘어 실제 근무 가능한 시간과 수급자에게 서비스가 제공될 수 있는 시간을 기준으로 판단되므로, 월 기준 근무시간(근무 가능일수 x 8시간)을 반드시 충족시켜야 합니다. 기관 운영의 특수성(예: 저녁 식사 시간으로 인한 물리치료 공백)을 이유로 근무시간 미준수를 주장하는 것은 수급자가 양질의 서비스를 받을 기회를 박탈하는 것으로 해석될 수 있어 받아들여지기 어렵습니다. 장기요양급여비용 환수 처분은 법령상 요건이 충족되면 반드시 이루어져야 하는 기속행위로 판단될 가능성이 높으므로, 위반 사실이 명확할 경우 과도한 금액이라는 이유로 재량권 일탈·남용을 주장하기는 어려울 수 있습니다. 현지조사 과정에서 작성되는 사실확인서는 중요한 증거자료가 되므로, 그 내용이 사실과 부합하는지 신중하게 검토하고 작성해야 합니다. 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었다는 등의 특별한 사정이 없는 한 유효한 증거로 인정됩니다.