급성심근경색으로 갑작스럽게 사망한 경우 보험금 지급 판결

G은 피고와 급성심근경색증 진단비 및 질병사망보험금 계약을 체결하고 원고를 보험수익자로 변경한 후 갑작스럽게 사망하였습니다. 원고는 G의 사망이 급성심근경색증에 해당한다며 보험금을 청구하였으나, 피고는 사망 전 급성심근경색증 진단확정이 없었으므로 보험금 지급 의무가 없다고 주장했습니다. 그러나 법원은 갑작스러운 사망의 특성과 약관 해석의 원칙을 고려하여 사망진단서, 과거 병력, 사망 경위 등을 종합할 때 급성심근경색증으로 진단확정 받은 것으로 볼 수 있다고 판단했습니다. 결과적으로 법원은 피고에게 원고에게 보험금 4,500만 원과 지연손해금을 지급하라는 원고 승소 판결을 내렸습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 사망한 망인 G의 보험계약자 및 보험수익자로, 보험금을 청구한 사람입니다.
• 피고 C 주식회사: 망인 G과 보험계약을 체결한 보험회사로, 보험금 지급 의무가 있는지 다툰 당사자입니다.
• 망인 G: 피고와 급성심근경색증 진단비 및 질병사망보험금 계약을 체결하고 원고 A를 보험수익자로 지정한 피보험자이자 계약자로, 급성심근경색으로 갑작스럽게 사망했습니다.

분쟁 상황

망인 G은 2011년 9월 2일 피고 보험사와 급성심근경색증 진단비 3,000만 원 및 질병사망보험금 1,500만 원이 포함된 보험계약을 체결하고, 2012년 1월 25일경 보험계약자 및 수익자를 원고 A로 변경했습니다. 2023년 5월 29일 오전 5시경, 망인 G은 혈액 투석을 위해 병원에 방문했다가 투석 전 화장실에서 쓰러져 사망했습니다. H병원 의사가 작성한 사망진단서에는 직접 사인이 '심근 경색'으로 기재되었습니다. 원고는 망인의 사망이 급성심근경색증에 해당하므로 피고에게 보험금 총 4,500만 원의 지급을 청구했습니다. 이에 피고는 망인이 사망 이전에 급성심근경색증으로 진단확정을 받은 바 없고, 사망 원인이 급성심근경색증이라고 단정할 수 없으므로 급성심근경색진단비의 지급 요건을 갖추지 못했다고 주장하며 보험금 지급을 거절하였습니다.

핵심 쟁점

급성심근경색증으로 갑작스럽게 사망하여 의학적 검사를 통한 명확한 진단확정을 받지 못한 경우, 보험약관상 '급성심근경색증 진단확정' 요건이 충족되었다고 볼 수 있는지 여부가 이 사건의 핵심 쟁점입니다.

법원의 판단

법원은 피고가 원고에게 급성심근경색진단비 3,000만 원과 질병사망보험금 1,500만 원을 합한 4,500만 원 및 이에 대한 2023년 8월 2일부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급해야 한다고 판결했습니다. 소송비용은 피고가 모두 부담해야 하며, 제1항의 지급 판결은 가집행할 수 있습니다.

결론

법원은 급성심근경색과 같이 갑작스럽게 사망하여 정밀한 의학적 진단확정 절차를 거치지 못한 경우에도, 사망진단서, 과거 병력, 사망 전후의 증상 등 관련 증거들을 종합하여 급성심근경색증이 직접적인 사망 원인이라는 고도의 개연성이 인정되면 보험약관상의 '진단확정' 요건이 충족된다고 보았습니다. 이는 보험약관 해석에 있어 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려하고, 약관 조항이 불명확할 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 법리를 적용한 결과입니다. 이러한 판결은 갑작스러운 질병으로 인한 사망 시 보험금 지급 가능성에 대한 중요한 기준을 제시합니다.

연관 법령 및 법리

1. 보험약관 해석의 원칙 (대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결 등 참조)​ 약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석되어야 합니다. 이때 개별 계약 당사자의 주관적인 목적이나 의사를 참작하기보다는 평균적인 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석해야 합니다. 만약 이러한 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 여러 의미로 해석될 수 있고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 합니다. 이 사건에서 법원은 급성심근경색증의 특성상 갑작스러운 사망 시 이학적 검사를 통한 진단확정을 요구하는 것은 불합리하며, 사망 시 부검 외에 달리 진단확정을 받을 방법이 없다는 점 등을 고려하여, 사망진단서와 과거 병력 등을 종합한 의사의 진단을 통해 고도의 개연성이 확인되면 진단확정이 이루어진 것으로 해석해야 한다고 판단했습니다.

2. 의료법 제3조 (의료기관)​ 의료법 제3조는 의료기관의 종류와 기능에 대한 규정입니다. 이 판결문에서는 '의료법 제3조에서 정한 국내 병원 의사의 의하여' 사망진단이 이루어졌음을 강조하는 맥락에서 인용되었습니다. 이는 사망진단서가 공신력 있는 의료기관의 의사에 의해 작성되었음을 명확히 하여, 사망진단서에 기재된 직접 사인인 '심근경색'의 신뢰성을 뒷받침하는 근거로 사용되었습니다. 법원은 H병원 의사가 작성한 사망진단서의 내용과 망인의 과거 병력 및 사망 경위를 종합하여 급성심근경색증으로 인한 사망의 고도의 개연성을 인정하는 근거로 삼았습니다.

참고 사항

1. 급성심근경색증과 같이 갑작스러운 사망으로 인해 정밀 검사를 통한 진단확정이 어려운 경우에도 사망진단서, 과거 병력(심장 질환 치료 이력, 고혈압, 당뇨 등 관련 질병 유병인자), 사망 당시의 정황 등을 종합하여 진단확정이 인정될 수 있습니다.
2. 보험 약관 해석 시, 특정 상황에서 약관 조항을 엄격하게 적용하는 것이 불합리하거나 평균적인 보험계약자의 의사에 반한다고 판단될 경우, 약관의 목적과 취지를 고려하고 고객에게 유리하게 해석될 수 있다는 점을 인지해야 합니다.
3. 사망진단서의 직접 사인 기재 내용이 중요하며, 사망의 원인과 관련한 의사의 소견이 보험금 청구에 중요한 증거가 될 수 있으므로 사망진단서 내용을 면밀히 확인해야 합니다.
4. 과거 질병 이력, 특히 심혈관 질환이나 관련 유병인자(고혈압, 당뇨 등)의 치료 기록은 급성심근경색증 사망의 개연성을 높이는 중요한 증거가 될 수 있으므로 관련 자료를 잘 보관하는 것이 좋습니다.