내시경 신경차단술을 C-arm 투시 시술로 청구한 병원의 과징금 및 환수 처분 유지 사건

I병원을 운영하는 의사들(A, B, C, H)은 요양급여 대상이 아닌 ‘내시경을 이용한 접구개신경절차단술’을 시행하고도, 요양급여 대상인 ‘C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술’을 시행한 것처럼 요양급여비용 140,313,990원을 부당하게 청구하여 지급받았습니다. 이에 보건복지부장관은 원고들에게 40일의 요양기관 업무정지 처분 대신 과징금 350,784,980원을 부과했으며, 국민건강보험공단은 140,313,990원의 요양급여비용을 환수 처분했습니다. 원고들은 이 처분들이 위법하다며 취소를 구하는 소송을 제기했으나, 법원은 원고들의 청구를 모두 기각하고 피고들의 처분이 정당하다고 판단했습니다.

관련 당사자

• 원고들 (A, B, C, H): I병원을 개설하여 운영하는 의사들로, 부당하게 요양급여를 청구하여 과징금 및 환수 처분을 받았습니다.
• 피고 보건복지부장관: I병원에 대한 현지조사 후, 요양급여 부당 청구에 대해 과징금 350,784,980원을 부과하는 처분을 내린 행정청입니다.
• 피고 국민건강보험공단: I병원이 부당하게 지급받은 요양급여 140,313,990원을 환수하는 처분을 내린 기관입니다.

분쟁 상황

원고들인 I병원 의사들은 2017년 8월부터 10월, 2019년 7월부터 9월까지 ‘내시경을 이용한 접구개신경절차단술’을 시행했습니다. 이 시술은 당시 요양급여 대상이 아니었으나, 원고들은 요양급여 대상인 ‘C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술’을 시행한 것으로 청구하여 총 140,313,990원의 요양급여비용을 부당하게 지급받았습니다. 이에 보건복지부장관은 원고들에게 40일의 업무정지 처분을 내렸고, 원고들의 신청에 따라 이를 과징금 350,784,980원으로 갈음했습니다. 국민건강보험공단은 부당하게 지급된 요양급여 140,313,990원을 환수 처분했습니다. 원고들은 이 처분들이 부당하다며 처분 취소 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

‘내시경을 이용한 접구개신경절차단술’이 ‘C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술’에 포함되어 요양급여 대상이 되는지 여부, 그리고 보건복지부장관의 과징금 부과 처분과 국민건강보험공단의 요양급여비용 환수 처분이 재량권의 범위를 일탈하거나 남용하여 위법한지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 원고들의 피고들에 대한 청구를 모두 기각했습니다. 즉, 보건복지부장관의 과징금 부과 처분과 국민건강보험공단의 요양급여비용 환수 처분이 모두 정당하다고 판단했습니다.

결론

재판부는 원고들의 주장을 받아들이지 않아 피고들에 대한 모든 청구는 이유 없다고 보아 기각 판결을 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 주로 구 국민건강보험법 제57조 제1항과 제98조 제1항 제1호에 명시된 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받거나 부담하게 한 경우’에 대한 법리가 적용되었습니다. 법원은 이 조항에서 말하는 ‘부당한 방법’을 단순히 허위 자료 제출이나 사실 은폐뿐만 아니라, 관련 법령에 따라 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용을 청구하여 지급받는 행위 전체를 포함한다고 보았습니다. 또한, **구 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5]**는 요양기관 업무정지 처분 및 이에 갈음하는 과징금 부과 기준을 정하고 있는데, 이는 행정청 내부의 사무처리 준칙이지만, 이 기준이 합당한 한 법원은 처분이 재량권을 일탈·남용했다고 쉽게 판단하지 않습니다. 특히, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시는 ‘C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술’에 대해 C-arm 등 투시 없이 실시한 경우 요양급여로 인정하지 않음을 명확히 규정하고 있으며, 법원은 내시경이 투시장비에 해당하지 않으므로 내시경 시술이 해당 급여 항목에 포함될 수 없다고 판단했습니다. 재량권 일탈·남용 판단에 있어서는, 위반 행위의 내용과 처분으로 달성하려는 국민건강보험 재정 건전성 확보라는 공익 목적, 그리고 처분으로 인해 개인이 입게 될 불이익을 객관적으로 비교·형량하여 공익 침해의 정도가 큰 경우 처분이 정당하다고 판단합니다.

참고 사항

의료기관에서는 새로운 시술이나 기존 시술에 새로운 장비나 방법을 적용할 때, 반드시 건강보험심사평가원의 요양급여 적용 기준 및 방법에 대한 세부 사항을 사전에 명확히 확인해야 합니다. 특히, ‘C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술’처럼 특정 장비나 방법이 명시된 요양급여 항목은 해당 장비나 방법이 아닌 다른 방식을 사용하면 요양급여로 인정받을 수 없습니다. 내시경은 투시 기능을 갖춘 장비로 볼 수 없으므로, 이를 이용한 시술은 C-arm 투시 시술과 동일하게 취급될 수 없습니다. 건강보험심사평가원에서 일정 기간 요양급여비용을 지급했다고 해서 해당 청구가 영구적으로 적법하다고 단정해서는 안 되며, 추후 현지조사 등을 통해 부당 청구 사실이 밝혀질 경우 과징금 및 환수 처분을 받을 수 있습니다. 부당하게 지급받은 요양급여비용은 국민건강보험 재정 건전성을 위해 전액 환수될 수 있으며, 재량권 남용 여부는 공익적 목적과 위반 행위의 경중을 객관적으로 비교하여 판단됩니다. 의료행위의 목적과 효과가 유사하더라도 시술 방법과 필요한 자원에 차이가 있다면 요양급여 인정 여부 및 상대가치점수가 달라질 수 있으므로, 정확한 기준 확인이 필수적입니다.