요양센터의 부당 급여 청구금 환수처분 일부 취소 판결

장기요양기관인 ‘F센터’를 운영하는 원고는 국민건강보험공단으로부터 총 100,561,140원의 장기요양급여비용 환수처분을 받았습니다. 이는 조리원 인력 배치 기준 위반, 요양보호사 근무시간 허위 청구, 전문인 배상책임보험 미가입, 서비스 미제공 또는 시간 연장 청구 등의 사유 때문이었습니다. 원고는 이 환수처분에 불복하여 소송을 제기했고 법원은 환수처분 중 요양보호사 Q에 관한 인력추가배치가산기준 위반 청구 부분에 해당하는 545,971원만 취소하고 나머지 청구는 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 D: 서울 광진구에서 주·야간보호서비스를 제공하는 장기요양기관 'F센터'를 운영하는 대표입니다.
• 피고 국민건강보험공단: 장기요양급여비용 지급 및 부당 청구 시 환수 처분을 담당하는 공공기관입니다.

분쟁 상황

원고가 운영하는 장기요양기관인 ‘F센터’는 2018년 7월부터 2019년 5월까지의 급여비용 적정 청구 여부에 대해 광진구청과 국민건강보험공단의 현지조사를 받았습니다. 현지조사 결과, 원고가 노인장기요양보험 법령을 위반하여 급여비용을 부당하게 청구했다고 판단되어 총 102,771,510원의 환수 예정 통보를 받았습니다. 원고가 의견서를 제출하자 국민건강보험공단은 조리원 G 관련 일부 주장을 받아들여 환수 예정 금액을 100,561,140원으로 조정한 후 최종 환수처분을 내렸습니다. 원고는 이 환수처분이 위법하다고 주장하며 그 취소를 구하는 소송을 제기했습니다. 원고는 처분의 이유 제시가 불충분했고, 조리원 G의 근무시간 미달, 요양보호사 Q의 근무 시작 시점, 전문인 배상책임보험 가입 여부, 그리고 서비스 미제공 및 시간 연장 청구 등의 사유가 사실과 다르다고 주장했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 다음과 같습니다. 첫째, 피고의 환수처분이 행정절차법상 이유 제시 의무를 위반했는지 여부입니다. 둘째, 원고가 장기요양급여비용을 부당하게 청구했다는 다음 처분 사유들이 정당하게 인정되는지 여부입니다. 1. 조리원 G의 인력 배치 기준 위반 및 인력 추가 배치 가산 기준 위반 여부 2. 요양보호사 Q의 인력 추가 배치 가산 기준 위반 여부 3. 전문인 배상책임보험 미가입 여부 4. 서비스 미제공 청구, 서비스 시간 연장 청구, 주·야간보호 이동서비스 가산 기준 위반 여부

법원의 판단

법원은 피고 국민건강보험공단이 원고에게 내린 100,561,140원의 장기요양급여비용 환수처분 중 545,971원 부분(요양보호사 Q 관련 인력추가배치가산기준 위반 청구 부분)을 취소하고 원고의 나머지 청구를 기각했습니다. 소송비용은 원고가 부담하도록 했습니다.

결론

법원은 피고 국민건강보험공단의 행정처분 과정이 행정절차법상 이유 제시 의무를 위반하지 않았다고 판단했습니다. 또한 조리원 G의 인력 배치 기준 위반, 전문인 배상책임보험 미가입, 서비스 미제공 및 시간 연장 청구 등 대부분의 부당 청구 사유는 인정했습니다. 다만, 요양보호사 Q의 경우 급여 지급일 이전에 실질적으로 요양보호사 업무를 수행한 사실이 인정되므로 해당 부분의 환수처분(545,971원)은 부당하다고 보아 취소했습니다. 결과적으로, 요양센터는 대부분의 부당 청구 금액을 환수당하게 되었으나, 일부 금액에 대해서는 소송을 통해 환수처분을 취소할 수 있었습니다.

연관 법령 및 법리

이 판결과 관련된 주요 법령 및 법리는 다음과 같습니다.

• 국민건강보험법 제57조 제1항 및 노인장기요양보험법 제43조 제1항: 이 조항들은 부당한 방법으로 장기요양급여를 청구하여 지급받은 경우, 국민건강보험공단이 그 급여비용을 환수할 수 있는 법적 근거가 됩니다. 이 사건에서 국민건강보험공단이 요양센터에 대해 환수처분을 내린 직접적인 이유입니다.

• 행정절차법 제23조 제1항 (이유 제시 의무)​: 행정청이 어떤 처분을 할 때는 그 근거와 이유를 당사자에게 분명히 알려주어야 한다는 원칙입니다. 이는 행정청의 자의적인 판단을 막고, 처분을 받은 당사자가 그 처분이 부당하다고 생각될 경우 어떻게 이의를 제기하고 구제를 받을지 판단할 수 있도록 돕는 역할을 합니다. 다만, 법원은 처분서에 모든 내용이 구체적으로 적혀 있지 않더라도, 이전 통보 내용이나 관련 자료, 전체적인 처분 과정 등을 통해 당사자가 그 이유를 충분히 짐작할 수 있었다면 이유 제시 의무를 위반했다고 보지 않을 수 있습니다.

• 노인장기요양보험법 제39조 제1항, 제3항, 같은 법 시행규칙 제32조, 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시: 이 법령과 고시는 장기요양급여비용을 어떻게 계산하고, 가산하거나 감액할지에 대한 세부적인 기준을 정하고 있습니다.

  • 인력 배치 기준: 이 고시에서는 급여비용 산정을 위한 직종별 인력 배치 기준과 월 기준 근무시간을 정하고 있습니다(고시 제48조, 제49조, 제50조, 제51조). 특히 '신고한 직종으로 실 근무'해야 함을 강조하며, 조리원이 아닌 다른 직원이 조리 업무를 도왔더라도 해당 직원은 자신의 신고된 직종으로 근무한 것으로 본다고 명시하고 있습니다. 이는 한 직원이 여러 직종의 근무시간을 동시에 충족했다고 인정하기 어렵다는 의미입니다. 조리원 G의 근무시간 부족이 인력 배치 기준 위반으로 인정된 배경이 됩니다.

  • 전문인 배상책임보험 의무 가입: 고시 제10조 제1호는 주·야간보호기관이 수급자 전원에 대해 전문인 배상책임보험에 가입해야 한다고 규정합니다. 고시 제68조 제2호는 이를 위반할 경우 미가입 기간 동안의 급여비용의 90%만 산정하도록 정합니다. 법원은 이 고시 규정이 상위 법령의 위임을 받아 법규명령으로서의 효력을 가지므로, 이에 위반하면 급여비용 감액 대상이 되며, 감액되어야 할 금액을 그대로 청구하여 받은 것은 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 경우'에 해당한다고 판단했습니다.

• 행정처분의 가분성(일부 취소 가능성)​: 하나의 행정처분이라 하더라도 그 내용이 여러 부분으로 나누어질 수 있거나, 처분 대상의 일부를 명확히 구분할 수 있다면, 법원은 그 위법한 부분만 따로 떼어내어 취소할 수 있습니다. 이 판결에서 법원이 여러 부당 청구 사유 중 요양보호사 Q와 관련된 특정 부분만 취소한 근거가 바로 이러한 법리에 따른 것입니다.

참고 사항

비슷한 문제 상황에 처했을 때 다음 사항들을 참고하세요.

• 인력 배치 기준의 철저한 준수: 장기요양기관은 각 직종별(조리원, 요양보호사 등)로 법령 및 고시에서 정한 월 기준 근무시간과 인력 기준을 반드시 충족해야 합니다. 다른 직원이 해당 직종의 업무를 도왔다고 하더라도, 해당 직원이 신고한 직종으로만 실제 근무한 것으로 인정받기 쉽습니다. 따라서 모든 직원이 자신의 직종에서 규정된 근무시간을 채우도록 명확히 관리해야 합니다.

• 직원 근무 시작 시점 및 실 근무 확인: 직원이 실제로 업무를 시작한 시점은 급여 지급 시점과 다를 수 있습니다. 수습 기간이나 무급 봉사 기간에도 실제 요양보호사 업무를 수행했다면, 이를 입증할 수 있는 자료(예: 교통카드 기록, 동료 직원 확인서, 업무 일지 등)를 철저히 보관해야 합니다. 법원은 급여 지급 여부보다는 실제 업무 수행 여부를 중요하게 판단할 수 있습니다.

• 전문인 배상책임보험 가입의 정확성: 장기요양기관은 모든 수급자를 대상으로 전문인 배상책임보험에 가입해야 합니다. 가입 인원을 실제 수급자 수보다 적게 신고하거나 가입하지 않으면 급여비용이 삭감되거나 환수될 수 있습니다. 보험 가입 시 인원수를 정확히 확인하고, 현지조사 이전에 소급 적용된 보험은 인정받기 어려울 수 있으므로 항상 유효한 상태를 유지해야 합니다.

• 서비스 청구의 투명하고 정확한 기록: 실제로 제공하지 않은 서비스, 시간을 늘려 청구하는 행위, 가산 기준을 위반하여 청구하는 행위는 모두 부당 청구로 간주되어 급여비용 환수 대상이 됩니다. 모든 서비스 제공 내역은 정확하고 투명하게 기록하고 관리하여, 추후 현지조사 시 증빙할 수 있도록 해야 합니다.

• 행정처분 과정에서의 적극적인 소명: 현지조사 후 환수 예정 통보를 받으면, 주어진 기한 내에 구체적인 소명 자료와 주장을 담은 의견서를 상세히 제출해야 합니다. 처분서에 구체적인 이유가 명시되어 있지 않다고 하더라도, 이전 통보 내용과 첨부된 내역서를 통해 처분 사유를 충분히 알 수 있었다면 절차 위반 주장이 받아들여지지 않을 수 있습니다. 따라서 주어진 정보 내에서 최대한의 방어를 준비해야 합니다.