건강검진 이중청구 및 부당 청구 병원 과징금 취소 판결

피고 보건복지부장관이 원고 C병원에 대해 요양급여비용을 부당하게 청구했다는 이유로 1억 3천여만 원의 과징금을 부과했으나, 법원은 세 가지 처분 사유 중 일부가 입증되지 않아 과징금 부과 처분 전체를 취소하는 판결을 내렸습니다. 특히 건강검진 당일 다른 전문의가 진료한 경우의 진찰료 산정 방식에 대한 피고의 증명이 부족하다고 판단했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 서울 서초구에서 'C병원'을 개설하고 운영하는 의사
• 피고 보건복지부장관: C병원에 부당청구를 이유로 과징금 부과 처분을 내린 행정기관

분쟁 상황

원고 A가 운영하는 'C병원'에 대해 보건복지부는 2015년 12월경 현지조사를 실시했습니다. 조사 대상 기간은 2012년 10월부터 2014년 7월까지, 그리고 2015년 7월부터 2015년 9월까지 총 25개월이었습니다. 이 현지조사 결과를 바탕으로 피고는 원고가 국민건강보험법령을 위반하여 총 32,744,320원의 요양급여비용을 부당하게 청구하여 지급받았다고 판단했습니다. 이에 따라 피고는 2019년 3월 6일, C병원에 대해 업무정지 40일에 해당하는 과징금 130,977,280원을 부과하는 처분을 내렸습니다. 원고는 이 과징금 부과 처분에 불복하여 그 취소를 구하는 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

피고는 원고 C병원이 2012년 10월부터 2015년 9월까지 총 25개월간 세 가지 유형의 부당청구를 통해 국민건강보험법령을 위반했다고 보아 과징금을 부과했습니다.

1. 검진비용 이중청구: 건강검진 비용으로 공단에 청구하여 지급받은 항목(진찰료, 검사료 등)을 요양급여비용으로 이중 청구했는지 여부
2. 건강검진 당일 진찰료 부당 산정: 건강검진 당일 진료가 이루어진 경우, 진찰료 산정기준을 위반하여 초진 또는 재진 진찰료의 100%를 부당하게 청구했는지 여부
3. 본인 희망에 의한 검진을 요양급여로 청구: 환자가 희망하여 실시한 Helicobacter pylori 검사-CLO test, 결장경 검사 등을 비급여 대상임에도 요양급여비용으로 청구했는지 여부 이러한 부당청구가 국민건강보험법상 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'에 해당하는지와, 행정소송에서 처분 사유의 적법성에 대한 증명 책임이 누구에게 있는지 등이 쟁점이 되었습니다.

법원의 판단

법원은 피고가 2019년 3월 6일 원고에게 부과한 130,977,280원의 과징금 부과처분을 취소한다.

결론

법원은 피고가 제시한 세 가지 처분 사유 중, 첫째 사유(검진비용 이중청구)와 셋째 사유(본인 희망에 의한 검진을 요양급여로 청구)는 정당하다고 인정했습니다. 그러나 둘째 사유(건강검진 당일 진찰료 부당 산정)에 대해서는 피고의 증명이 충분하지 않아 정당한 처분 사유로 인정할 수 없다고 판단했습니다. 건강검진 당일 검진 실시 의사와 전문 과목이 다른 진료 담당 의사가 건강검진과 별개의 질환에 대해 진료한 경우, 진찰료의 100%를 산정할 수 있다는 기준이 있음을 고려할 때, 관련 내역 709건 전부가 부당하다고 단정하기 어렵다는 취지입니다. 과징금 부과 처분은 행정청의 재량이 인정되는 행위이므로, 처분 사유 중 일부라도 위법하다면 법원은 재량권의 범위 내에서 적정한 금액을 판단할 수 없어 처분 전체를 취소할 수밖에 없습니다. 따라서 법원은 제2 처분 사유가 인정되지 않는다는 이유로 이 사건 과징금 부과 처분 전부를 취소했습니다.

연관 법령 및 법리

1. 국민건강보험법 제98조 제1항 및 제99조 제1항: 이 사건 과징금 부과 처분의 근거 법령입니다. 요양기관이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우 업무정지 처분을 할 수 있으며, 이 업무정지 처분 대신 과징금을 부과할 수 있습니다. 여기서 '부당한 방법'은 허위 자료 제출이나 사실 은폐뿐만 아니라, 법령에 따라 지급받을 수 없는 비용을 청구하여 지급받는 행위 일체를 포함한다고 법원은 해석합니다.
2. 국민건강보험법 제41조 (요양급여) 및 제52조 (건강검진)​: 요양급여의 범위와 건강검진의 실시 기준을 정합니다. 건강검진은 질병의 조기 발견과 예방을 목적으로 하며, 그 검사 항목, 방법, 비용 등은 보건복지부령(시행령)과 고시(건강검진 실시기준)로 정합니다.
3. 구 국민건강보험법 시행령 제25조 및 구 건강검진 실시기준: 건강검진의 종류, 대상, 주기, 검사 항목 및 비용 부담에 대해 규정합니다. 특히 일반건강검진의 비용은 공단이 전액 부담하며, 특정 검사 항목이 상세히 명시되어 있습니다.
4. 구 요양급여기준규칙 제5조, 제9조 및 구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항: 요양급여의 적용 기준과 방법에 대한 세부 사항을 규정하며, '건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법'과 비급여 대상을 명시합니다.
   • 진찰료 산정기준: 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어지고 처방이 발생하면 진찰료의 50%를 산정합니다. 다만, 2개 이상의 진료과목이 있고 해당 과 전문의가 상근하는 요양기관에서 검진의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 의사가 진료한 경우에 한해 진찰료의 100%를 별도로 산정할 수 있습니다. 이는 의료 행위의 중복을 고려한 규정입니다.
   • 비급여 대상: '본인의 희망에 의한 건강검진'으로서 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 행위는 요양급여 대상에서 제외됩니다. 의사의 진료 결과를 토대로 진료상 필요성이 인정되는 경우에만 요양급여 대상이 될 수 있습니다.
5. 행정소송의 증명책임: 행정소송에서는 처분의 적법성을 주장하는 피고(행정청)에게 그 적법 사유에 대한 증명 책임이 있습니다. 피고가 합리적으로 수긍할 만한 증명을 하지 못할 경우 처분은 위법하게 됩니다. 이 사건에서는 피고가 제2 처분 사유에 대한 증명을 충분히 하지 못했다고 판단되었습니다.
6. 재량행위 처분 취소의 범위: 과징금 부과 처분과 같이 처분의 여부와 정도에 재량이 인정되는 재량행위의 경우, 법원은 재량권 범위 내에서 어느 정도가 적정한지를 판단할 수 없습니다. 따라서 여러 처분 사유 중 일부라도 위법하다고 인정되면, 법원은 그 위법한 부분을 초과한 부분만 취소하는 것이 아니라 그 처분 전부를 취소할 수밖에 없습니다.

참고 사항

1. 건강보험 청구 기준 숙지: 건강검진 관련 검사료, 진찰료 등 요양급여 청구 시에는 국민건강보험법, 관련 시행령, 보건복지부 고시(건강검진 실시기준, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 등)의 규정을 정확히 이해하고 따라야 합니다. 특히 건강검진과 일반 진료가 동시에 이루어질 때의 진찰료 산정 기준이나 비급여 대상 항목에 대한 기준을 철저히 확인해야 합니다.
2. 진료기록의 명확화: 건강검진 당일 환자에게 추가 진료가 필요한 경우, 단순히 건강검진의 일환이 아니라 별개의 질환에 대한 진료가 이루어졌음을 진료기록부에 상세하게 남겨야 합니다. 특히 검진을 실시한 의사와 진료를 담당한 의사가 다르다면 이를 명확히 기재하고, 진료 내용, 처방 내역, 진료의 필요성 등 의료적 판단 근거를 구체적으로 기록해야 합니다.
3. 환자 요청 검사의 구분: 환자 본인의 희망에 따라 추가로 실시되는 검사(예: Helicobacter pylori 검사, 결장경 검사 등)가 질병의 진료를 직접 목적으로 하는 '요양급여 대상'인지, 아니면 '본인 희망에 의한 비급여 건강검진'인지 명확히 구분하여 청구해야 합니다. 의료진의 진찰과 진단 결과, 의학적 필요성에 따라 실시된 경우에만 요양급여로 청구할 수 있으며, 이 경우에도 해당 의학적 판단 과정을 진료기록부에 남겨야 합니다.
4. 현지조사 시 소명 자료 준비: 현지조사 과정에서 부당청구로 지적된 내역에 대해 병원 측의 정당성을 입증할 수 있는 객관적인 자료(진료기록부, 전산 기록, 내부 규정, 의료진 업무 분장 내역 등)를 충분히 준비하고 적극적으로 소명해야 합니다. 특히 시스템상 전자서명 등 기술적인 문제로 오해가 발생할 수 있는 부분에 대해서는 실제 의료 행위와의 연관성을 명확히 설명할 수 있어야 합니다.