한의사의 요양급여 부정수급 면허정지 사건

이 사건은 한의사 A씨가 진료기록부를 거짓으로 작성하고 실제 입원하지 않은 환자들의 요양급여를 부당하게 청구하여 국민건강보험공단으로부터 총 약 1,280만원을 지급받은 행위로 인해 보건복지부장관으로부터 3개월 한의사 면허 자격정지 처분을 받은 것에 불복하여 처분 취소를 구한 사건입니다. A씨는 이미 형사처벌로 벌금을 납부하고 부당이득을 반환했으며 과거 과징금 처분도 받은 점, 최근 개원한 병원에 막대한 손해가 예상되는 점 등을 들어 면허정지 처분이 너무 과하다고 주장했으나, 법원은 국민건강보험 재정의 건전성 유지라는 공익적 필요성과 A씨의 위반 행위 내용 및 횟수, 금액 등을 고려할 때 처분이 재량권의 범위를 넘어섰다고 보기 어렵다고 판단하여 A씨의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고: 한의사 A (광주에서 한방병원 및 요양병원을 운영하며 요양급여를 부당 청구한 사람)
• 피고: 보건복지부장관 (한의사 A에게 면허 자격정지 처분을 내린 행정기관)

분쟁 상황

한의사 A씨는 2018년경 거짓 진료기록부를 작성하여 진료비를 부당하게 청구한 혐의(의료법 위반, 사기 등)로 벌금 150만원의 약식명령을 받았습니다. 이후 2022년경에는 실제 입원하지 않은 환자 13명에 대해 요양급여비 합계 1,163만 600원을 국민건강보험공단에 청구하여 지급받은 혐의(사기)로 벌금 700만원의 약식명령을 추가로 받았습니다. 이러한 약식명령이 확정되자 보건복지부장관은 구 의료법 및 의료관계 행정처분 규칙에 근거하여 A씨에게 3개월(2023년 7월 1일 ~ 9월 30일)의 한의사 면허 자격정지 처분을 내렸습니다. A씨는 이 처분이 과도하다고 주장하며 취소를 구하는 소송을 제기했으나 중앙행정심판위원회에서도 기각되어 이 사건 소송으로 이어지게 되었습니다.

핵심 쟁점

한의사 A씨의 요양급여 부당 청구 행위에 대해 보건복지부장관이 내린 3개월 면허 자격정지 처분이 재량권을 일탈하거나 남용한 것으로 너무 과중한 처분인지 여부가 주요 쟁점입니다.

법원의 판단

법원은 원고 A씨의 청구를 기각하며, 보건복지부장관의 3개월 한의사 면허 자격정지 처분이 적법하다고 판결했습니다. 이에 따라 소송비용은 원고가 부담하도록 했습니다.

결론

법원은 한의사 A씨가 주장하는 여러 참작 사유에도 불구하고, 국민건강보험 재정의 건전성을 확보해야 할 공익적 필요성과 A씨의 거짓 청구 행위의 비난 가능성, 그리고 그 횟수(총 15회) 및 금액(약 1,280만원)이 결코 적지 않다는 점을 강조했습니다. 또한 행정처분 기준이 정책적으로 결정된 것이므로 쉽게 위법하다고 보기 어렵고, A씨에게 감면 사유가 없다고 보아 3개월 면허 자격정지 처분이 비례의 원칙을 위반하여 재량권을 일탈·남용했다고 보기 어렵다고 최종 판단했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건에 적용된 주요 법령과 법리는 다음과 같습니다.

• 구 의료법 제66조 제1항 제3호 및 제7호: 의료인이 면허 자격정지 처분을 받을 수 있는 사유를 규정합니다. 제3호는 '의료인이 허위 또는 부당한 방법으로 진료비 등 요양급여를 청구한 때'를, 제7호는 '의료관계 법규를 위반하여 의료인의 품위를 심하게 손상하는 행위를 한 때'를 각각 자격정지 사유로 명시합니다. 한의사 A씨는 이 규정에 따라 요양급여를 부당 청구한 행위로 면허 자격정지 처분의 대상이 되었습니다.

• 구 의료관계 행정처분 규칙 제4조 및 [별표] 행정처분 기준: 보건복지부장관이 의료인에게 행정처분을 내릴 때 적용하는 구체적인 기준을 정하고 있습니다. 이 규칙은 의료기관의 부당 청구 금액, 비율, 횟수 등을 고려하여 자격정지 기간 등을 정하도록 하며, 행정청 내부의 사무처리준칙으로서 대외적으로 국민이나 법원을 직접 기속하는 효력은 없지만, 특별한 사정이 없는 한 존중되어야 합니다.

• 구 의료법 제66조 제6항: 자격정지 처분의 제척기간을 규정하고 있습니다. 이 사건에서는 제3호 사유에 대해 5년, 제7호 사유에 대해 7년의 제척기간 내에 처분이 이루어졌음이 확인되어 처분의 적법성을 뒷받침했습니다.

• 재량권 일탈·남용 여부 판단 법리: 법원은 제재적 행정처분이 사회 통념상 재량권의 범위를 넘어섰는지 판단할 때, 위반 행위의 내용, 처분이 달성하려는 공익 목적, 개인이 입게 될 불이익 등을 종합적으로 비교·형량합니다. 이 사건에서 법원은 국민건강보험 재정의 건전성 유지라는 공익적 필요성이 크다는 점, A씨의 부당 청구 행위의 비난 가능성이 높다는 점 등을 들어 처분이 재량권의 범위를 일탈하거나 남용했다고 보기 어렵다고 판단했습니다.

참고 사항

의료기관을 운영하는 분들은 요양급여 청구 시 반드시 실제 진료 내용과 일치하도록 정확하게 기록하고 청구해야 합니다. 거짓 청구나 부당 청구는 국민건강보험 재정의 건전성을 해치는 중대한 위법 행위로 간주되며, 설령 부당 청구 금액의 비율이 낮더라도 그 행위 자체의 비난 가능성이 높게 평가될 수 있습니다.

형사처벌로 벌금을 납부하거나 부당이득을 반환했다고 해서 행정처분(면허 자격정지, 업무정지 등)이 자동으로 감면되거나 면제되는 것은 아닙니다. 행정처분은 형사처벌과는 별개로 의료인의 자격 유지 및 공공 의료 시스템의 신뢰성을 확보하기 위한 목적이 크므로, 이전에 유사한 처분을 받았던 경우 가중 처벌될 수도 있습니다.

행정청의 처분은 관련 법령과 행정처분 기준에 따라 이루어지며, 특별한 사유(처분 기준이 헌법이나 법률에 어긋나거나 처분이 현저히 부당한 합리적 이유)가 없는 한 재량권 일탈이나 남용으로 인정되기 어렵습니다. 따라서 부당 청구 행위가 적발되지 않도록 진료 및 청구 과정에서 항상 주의를 기울이는 것이 중요합니다.