요양병원 당뇨 고혈압 입원 보험금 지급 거절 판결

원고는 피보험자의 부친이 당뇨병과 고혈압으로 요양병원에 장기간 입원했으므로 보험사의 특약에 따라 입원급여금을 청구했습니다. 그러나 보험사는 주된 입원 목적이 파킨슨병 등이었고 당뇨병과 고혈압은 통원치료로도 충분한 수준이었다며 지급을 거절했습니다. 법원은 보험 약관상 '입원'의 정의와 '10대 성인질환'이 입원의 '주된 원인'이어야 한다는 해석에 따라 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 피보험자 F의 자녀이자 보험수익자
• 피고 B 주식회사: 생명보험 상품 'G'를 판매한 보험회사

분쟁 상황

피보험자 F은 2004년 피고 보험사의 'G' 보험에 가입하고 10대 성인질환 입원급여금 특약을 들었으며, 수익자를 원고 A로 변경했습니다. F은 2019년 9월 23일부터 2021년 3월 31일까지 총 553일간 요양병원에 입원하여 파킨슨병, 당뇨병, 고혈압 등의 치료를 받았습니다. 원고는 F의 입원이 10대 성인질환인 당뇨병과 고혈압 치료를 위한 것이므로 특약에 따른 보험금 1,650만 원을 청구했으나, 보험사는 주된 치료 병명이 파킨슨병이므로 보험금 지급을 거절했습니다.

핵심 쟁점

보험 약관에서 정한 '10대 성인질환'으로 인한 '입원'의 의미가 무엇인지, 특히 피보험자의 주된 치료 목적이 '10대 성인질환'에 해당하는지 여부가 쟁점이 되었습니다.

법원의 판단

제1심 판결 중 피고(보험사) 패소 부분을 취소하고, 원고(보험수익자)의 청구를 전부 기각했습니다. 원고의 항소도 기각되었으며, 소송 총비용은 원고가 부담하도록 했습니다.

결론

법원은 피보험자가 당뇨병을 앓고 있었음은 인정했지만, 요양병원 입원의 주된 목적이 당뇨병이나 고혈압 치료였다고 보기 어렵다고 판단했습니다. 오히려 파킨슨병이 주된 상병이었으며, 당뇨병과 고혈압은 통원치료로도 충분한 정도였다고 보아, 약관상 '입원' 요건이 충족되지 않았다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

의료법 제3조(의료기관): 이 사건 특약 약관에서 '입원'의 의미를 '의료법 제3조의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것'으로 규정하여 의료기관의 법적 정의가 '입원' 인정의 전제 조건으로 작용했습니다. 보험 약관 해석의 원칙: 보험 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며, 보험계약의 목적과 사회 일반의 상식에 따라 객관적이고 합리적으로 해석되어야 합니다. 특히 보험 약관이 정하는 보험금 지급 요건인 '입원'은 단순히 의료기관에 입실한 사실을 넘어 '자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료기관에 입실해 치료에 전념하는 것'을 의미하며, 해당 질환이 입원의 '주된 원인'이 되어야 한다고 해석됩니다. 만약 주된 원인이 아닌 다른 질환으로 인해 입원한 경우에도 보험금을 지급한다면 이는 불합리한 결과로 이어질 수 있다는 대법원의 판례 태도(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결 등 참조)가 적용되었습니다.

참고 사항

보험 가입 시 특약의 '입원' 정의를 명확히 확인하고, '자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것' 등의 조건이 있는지 확인해야 합니다. 특정 질환으로 인한 보험금 청구 시, 해당 질환이 '입원의 주된 원인'으로 인정될 수 있는 객관적인 의학적 소견과 진료기록을 확보하는 것이 중요합니다. 단순히 해당 질환을 앓고 있다는 사실만으로는 보험금 지급 요건이 되지 않을 수 있습니다. 요양병원 입원 시에는 주치의에게 입원 목적이 무엇인지, 특정 질환이 입원의 주된 원인인지 여부를 명확히 확인하여 진료기록에 남도록 하는 것이 좋습니다. 당뇨병이나 고혈압 등 만성질환의 경우, 합병증 유무나 질환의 심각성에 따라 입원치료의 필요성이 달라질 수 있으므로, 통원치료로도 충분한 경우와 입원치료가 반드시 필요한 경우를 구분하는 것이 중요합니다.