무허가 병상 운영으로 요양급여를 환수당한 한방병원 사건

한의사 A는 한방병원을 운영하면서 전라북도지사로부터 9병실 30병상에 대한 의료기관 개설 허가를 받았으나, 실제로는 허가받지 않은 병실을 포함하여 병원을 운영했습니다. 보건복지부 현지조사 결과, 허가받지 않은 병상에 입원한 환자들에 대해 요양급여비용을 청구하여 지급받은 사실이 적발되었고, 이에 국민건강보험공단은 A에게 65,284,750원의 요양급여비용을 환수하는 결정을 내렸습니다. A는 이 환수 결정이 부당하다며 취소 소송을 제기했지만, 법원은 허가받지 않은 병실 운영은 의료법 위반이며, 이는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 요양급여를 받은 경우에 해당한다고 보아 원고의 청구를 기각했습니다. 또한, 환수 처분이 신의성실의 원칙이나 재량권 남용에 해당하지 않는다고 판단했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 한방병원을 운영하는 한의사로서, 허가받지 않은 병상을 운영하며 요양급여를 청구하여 환수 처분을 받은 당사자입니다.
• 피고 국민건강보험공단: 요양급여비용을 관리하고 지급하며, 부당하게 지급된 요양급여에 대해 환수 결정을 내린 공공기관입니다.

분쟁 상황

한의사 A는 2016년 7월 전라북도지사로부터 9병실 30병상의 한방병원 개설 허가를 받았습니다. 하지만 A는 간호사 인력이 부족하여 병상 수를 줄여 허가를 받았음에도 불구하고, 이후 19병실 70병상으로 시설 변경 허가를 받기 전인 2016년 7월부터 2017년 1월, 그리고 2018년 11월부터 2019년 1월까지 허가받지 않은 병실을 포함하여 병원을 운영했습니다. 이 과정에서 허가받지 않은 병상에 입원한 환자들에 대해 요양급여비용을 국민건강보험공단에 청구하여 지급받았습니다. 보건복지부의 현지조사를 통해 이러한 사실이 적발되었고, 국민건강보험공단은 2021년 12월 22일, A에게 총 65,284,750원의 요양급여비용을 환수하는 결정을 내렸습니다. 이에 A는 해당 환수 처분의 취소를 구하는 소송을 제기하여 법적 다툼이 시작되었습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 다음과 같습니다.

1. 한의사 A의 허가받지 않은 입원실 운영이 의료법 제33조 제1항 제2호에서 정한 '환자나 보호자의 요청에 따라 진료하는 경우'에 해당하여 예외적으로 허용되는지 여부.
2. 허가받지 않은 입원실에서 진료하고 요양급여비용을 청구한 행위가 국민건강보험법에서 규정한 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'에 해당하는지 여부.
3. 약 5년 1개월 전의 행위에 대한 환수 결정이 실효의 법리, 신의성실의 원칙을 위반하거나 재량권을 일탈·남용한 것으로 볼 수 있는지 여부.

법원의 판단

법원은 원고 한의사 A의 청구를 모두 기각하고, 소송 비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 즉, 국민건강보험공단의 65,284,750원 요양급여비용 환수 결정은 정당하다고 보았습니다.

결론

법원은 한방병원 개설 허가 범위 내에서만 적법한 진료가 이루어질 수 있고, 허가받지 않은 병상 운영은 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 요양급여를 받은 것에 해당한다고 판단하여 국민건강보험공단의 환수 처분이 적법하다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

구 의료법 제33조 제1항 (의료기관 개설 등록 및 허가): 의료인은 이 법에 따른 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며, 의료기관은 개설 허가 또는 신고 범위 내에서만 운영되어야 합니다. 다만, 응급환자 진료나 환자·보호자의 요청에 따른 진료 등 예외적인 경우에는 의료기관 외에서 의료업을 할 수 있도록 규정하고 있습니다. 본 사건에서는 원고가 허가받지 않은 병실 운영을 '환자나 보호자의 요청에 따른 진료'의 예외로 주장했으나, 법원은 이를 특정 환자의 개별적이고 구체적인 요청에 응한 진료로 볼 수 없다고 판단하여 원고의 주장을 받아들이지 않았습니다. 의료기관 내에서 허가받지 않은 병실을 사용하는 것은 이 예외 규정의 취지에 맞지 않는다는 것입니다.

구 의료법 제33조 제4항, 제5항 및 제36조 (의료기관 개설 허가 기준 및 변경 허가): 병원급 의료기관을 개설하려면 시·도지사의 허가를 받아야 하며, 중요 사항을 변경할 때도 허가를 받아야 합니다. 특히 병상은 의료기관의 종류를 구분하는 기준이 되며, 의료법 시행규칙에 따라 시설 및 인력 기준을 갖춰야 합니다. 원고는 9병실 30병상으로 허가를 받았음에도, 간호사 인력 부족으로 허가가 불가능했던 다른 병실까지 운영했습니다. 이는 의료기관 개설 및 변경 허가 규정을 위반한 행위로 보았습니다.

구 의료법 시행규칙 제38조 제1항 및 별표 5 (의료인 정원 기준): 한방병원을 포함한 병원급 의료기관은 특정 비율에 따라 간호사 등의 의료인력을 갖추어야 합니다. 본 사건의 한방병원은 연평균 1일 입원환자 수에 비례하여 간호사 수를 두도록 되어 있었는데, 허가받지 않은 병실을 운영하면서 실제 입원환자 수가 늘어났음에도 불구하고 6명의 간호사로는 법정 인력 기준을 현저히 미달했던 것으로 나타났습니다. 이는 적정 진료를 위한 최소한의 인력 기준을 충족하지 못한 것입니다.

구 국민건강보험법 제57조 제1항 (요양급여비용의 징수): 요양기관이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 보험급여비용을 받은 경우, 국민건강보험공단은 해당 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 법원은 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'을 요양급여비용을 받기 위해 허위 자료를 제출하거나 사실을 은폐하는 행위에 한정하지 않고, 국민건강보험법령과 하위 규정에 따라 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 모든 행위를 포함한다고 해석했습니다. 따라서 허가받지 않은 병상에서 진료하고 이에 대해 요양급여를 청구한 원고의 행위는 이 조항에 해당한다고 판단했습니다.

실효의 법리 및 신의성실의 원칙: 이 원칙은 권리자가 장기간 권리를 행사하지 않아 상대방이 더 이상 권리가 행사되지 않을 것이라고 믿을 만한 정당한 사유가 있을 때 적용될 수 있습니다. 그러나 법원은 이 사건에서 피고(국민건강보험공단)가 원고에게 환수 처분이 부과되지 않을 것이라는 공적인 견해 표명을 하거나 신뢰를 준 사정이 없다고 보았으며, 5년여의 기간이 경과했다는 사실만으로는 이 원칙을 적용하기 어렵다고 판단했습니다.

재량권 일탈·남용: 행정청의 처분이 법률이 정한 범위 내에서 이루어졌더라도, 비례의 원칙이나 평등의 원칙 등 일반 원칙에 위배되거나 공익과 사익을 부당하게 비교하여 이루어진 경우 재량권을 일탈·남용했다고 볼 수 있습니다. 법원은 국민건강보험 재정의 건전성 유지라는 공익적 필요성이 매우 크고, 원고의 비위 행위 정도가 가볍지 않다고 보아 환수 처분이 재량권을 일탈·남용한 것으로 볼 수 없다고 판단했습니다.

참고 사항

의료기관 개설 허가 또는 시설 변경 허가는 의료기관 운영의 기본 전제이므로, 반드시 허가받은 범위 내에서만 시설을 운영해야 합니다. 특히 병상 수는 의료기관 종류를 구분하고 의료 인력 기준을 산정하는 중요한 요소이므로, 허가 없이 병상 수를 초과하여 운영하는 것은 엄격히 금지됩니다. '환자나 보호자의 요청에 따른 진료'는 의료기관 외부에서 이루어지는 개별적이고 구체적인 요청에 의한 진료에 한정되며, 의료기관 내부에서 허가받지 않은 시설을 운영하는 것을 정당화하는 사유가 될 수 없습니다. 요양급여비용 청구 시, 관련 법령에 따라 지급받을 수 없는 비용을 청구하는 모든 행위는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 간주될 수 있으며, 이는 허위 자료 제출이나 적극적인 사실 은폐가 없더라도 해당됩니다. 행정 처분 시기나 위반 행위로부터의 경과 기간이 길다는 이유만으로 실효의 법리나 신의성실의 원칙 위반을 주장하기는 어렵습니다. 처분청이 명백히 신뢰를 줄 만한 공적인 견해 표명이 있었던 특별한 사정이 있어야만 예외적으로 인정될 수 있습니다. 의료기관 운영의 공익적 성격과 건강보험 재정 건전성 유지를 위한 필요성 등을 고려할 때, 관련 법규 위반에 대한 행정처분은 폭넓은 재량이 인정될 수 있으므로, 재량권 일탈·남용을 주장하기 위해서는 위반 행위의 정도, 처분의 불이익과 공익의 비교 등을 명확히 입증해야 합니다. 의료기관 개설 및 변경 시에는 인력 기준, 특히 간호사 등의 필수 인력 기준을 철저히 준수해야 하며, 부족한 인력으로 인해 불허된 병상이나 시설을 임의로 운영해서는 안 됩니다.