의료법인의 요양급여 본인부담금 초과금 환수처분 사건

의료법인 A는 환자들이 본인부담상한액 최고금액을 초과하여 요양급여를 받았다고 주장하며 국민건강보험공단으로부터 사전급여 방식으로 2억 6천만 원이 넘는 요양급여비용을 지급받았습니다. 그러나 환자들은 해당 초과금액을 의료법인 A에 실제로 납부하지 않은 것으로 확인되었고 이에 공단은 A에게 환수처분을 내렸습니다. A는 본인부담금 상한액 산정 기준이 실제로 납부된 금액이 아니라 발생된 것을 기준으로 해야 한다거나, 모든 요양기관에 납부된 본인부담금을 기준으로 판단해야 한다고 주장하며 환수처분 취소 소송을 제기했으나, 법원은 A의 주장을 모두 기각하고 공단의 환수처분이 정당하다고 판단했습니다.

관련 당사자

• 의료법인 A: 요양급여비용 환수처분을 받은 의료기관이자 원고, 항소인
• 국민건강보험공단: 요양급여비용 환수처분을 내린 기관이자 피고, 피항소인

분쟁 상황

의료법인 A는 환자들에게 요양급여를 제공하면서 환자 본인부담금이 본인부담상한액 최고금액을 초과한다고 주장했으나, 그 초과금액을 환자들로부터 실제로 지급받지는 않았습니다. 그럼에도 A는 국민건강보험공단에 사전급여 방식으로 해당 초과금액의 지급을 신청하여 받았습니다. 이에 공단은 A에게 요양급여비용 260,872,270원의 환수처분을 내렸고, A는 이 처분이 부당하다며 취소 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

의료기관이 환자로부터 요양급여 본인부담금을 실제로 지급받지 않은 상태에서 본인부담상한액 최고금액을 초과하는 사전급여를 국민건강보험공단에 청구하여 지급받는 것이 정당한지 여부와 본인부담금 상한제도에서 사전급여 방식의 운영 요건 및 법적 성격에 대한 해석이 주요 쟁점이 되었습니다.

법원의 판단

원고 의료법인 A의 항소를 기각하고 국민건강보험공단의 요양급여비용 260,872,270원 환수처분이 정당하다고 판단한 제1심 판결을 그대로 유지했습니다.

결론

법원은 국민건강보험법령상 본인부담금 상한액 초과금은 공단이 요양기관이 아닌 수급자에게 직접 지급하는 사후환급 방식이 원칙이며, 요양기관에 대한 사전급여 방식은 보건복지부 고시나 내부 지침에 근거한 행정 편의적 제도에 불과하다고 보았습니다. 따라서 사전급여는 '동일한 요양기관'에 '실제로 납부된' 본인일부부담금이 '본인부담상한액 최고금액'을 넘는 경우에 한해 엄격하게 적용되어야 한다고 판단했습니다. 또한 개인별 본인부담상한액은 해당 연도가 아닌 다음 연도 4월 이후에 확정되므로 요양급여 제공 당해 연도에 이를 근거로 사전급여를 신청할 수 없다고 보아, 원고의 청구를 기각했습니다.

연관 법령 및 법리

국민건강보험법 제44조는 요양급여비용에 대한 본인부담금 상한제도의 근거를 명시하며, 환자의 연간 요양급여 본인부담금이 일정 상한액을 초과할 경우 그 초과금액을 국민건강보험공단이 부담하도록 규정하고 있습니다. 구 국민건강보험법 시행령 제19조 제4항 및 제34조 제1항은 본인부담상한액이 수급자의 소득수준에 따라 개별적으로 정해지며, 해당 금액이 다음 연도 4월 이후에 확정됨을 규정하여 요양급여 제공 당해 연도에는 개인별 상한액 초과 여부를 확인하기 어렵다고 보았습니다. 보건복지부 고시인 '요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령' 제9조 제8항은 요양기관이 본인부담상한액 최고금액을 넘는 경우 사전급여를 청구할 수 있다고 규정하지만, 법원은 이를 '동일한 요양기관'에 '실제로 납부'된 금액을 기준으로 해야 한다고 엄격하게 해석했습니다. 이 사건 판결은 사전급여 방식이 국민건강보험법령상 요양기관의 권리가 아닌 행정 편의를 위한 제도이며, 신뢰보호원칙 및 비례원칙 등 원고의 주장이 공단의 환수처분 위법성을 인정할 정도에 이르지 않는다고 판단하였습니다.

참고 사항

의료기관은 환자의 요양급여 본인부담금이 본인부담상한액을 초과할 경우 국민건강보험공단에 사전급여를 신청할 때, 반드시 환자가 해당 기관에 실제로 납부한 본인일부부담금이 본인부담상한액 최고금액을 초과하는지 명확히 확인해야 합니다. 단순히 발생한 금액을 기준으로 하거나 다른 요양기관에 납부된 금액을 합산하여 사전급여를 청구할 수 없습니다. 또한 개별 수급자의 소득수준에 따른 본인부담상한액은 다음 연도에 확정되므로 요양급여가 제공된 해에는 이를 기준으로 사전급여를 신청할 수 없음을 유의해야 합니다. 본인부담금 상한제도는 환자의 경제적 부담 경감 목적이 크며, 의료기관의 미수금 보전을 위한 제도가 아님을 인지하고 관련 고시 및 법령을 정확하게 이해해야 합니다.