행정심판 청구서 | ||||||
접수번호 | 접수일 | |||||
청구인 | 성명 | |||||
주소 | ||||||
주민등록번호(외국인등록번호) | ||||||
전화번호 | ||||||
[ ] 대표자 [ ] 관리인 [ ] 선정대표자 [ ] 대리인 | 성명 | |||||
주소 | ||||||
주민등록번호(외국인등록번호) | ||||||
전화번호 | ||||||
피청구인 | ||||||
소관 행정심판위원회 | [ ] 중앙행정심판위원회 [ ] 시·도행정심판위원회 [ ] 기타 | |||||
처분 내용 또는 부작위 내용 | ||||||
처분이 있음을 안 날 | ||||||
청구 취지 및 청구 이유 | 별지로 작성 | |||||
처분청의 불복절차 고지 유무 | ||||||
처분청의 불복절차 고지 내용 | ||||||
증거 서류 | ||||||
