보험사가 질병의심소견 미고지 주장하며 보험금 지급 거부한 사건

보험회사 A는 보험계약자 B가 보험 가입 전 병원에서 '운동뉴런질환' 추정 진단을 받았음에도 이를 알릴 의무를 다하지 않아 보험금 지급 채무가 없다고 주장하며 채무부존재 확인 소송을 제기했습니다. 그러나 법원은 보험약관에 명시된 '질병의심소견'의 의미가 '진단서 또는 소견서를 발급받은 경우'로 한정되며, 피고 B가 진료기록부에 추정 진단이 기재되었을 뿐 진단서나 소견서를 발급받지 않았고 해당 진단이 단일 질병으로 확정된 것도 아니라는 점을 들어 원고 A의 주장을 기각했습니다. 이에 따라 법원은 피고 B에 대한 보험금 지급 채무가 존재한다고 판단했습니다.

관련 당사자

• A 주식회사: 피고에게 보험금 지급 채무가 없음을 주장하는 보험회사
• B: A 주식회사와 보험계약을 체결하고, 질병으로 인해 보험금 지급을 요구하는 보험계약자

분쟁 상황

피고 B는 2016년 11월 28일 A 주식회사와 보험계약을 체결했고, 이 사건 보험계약에 따르면 B가 질병으로 인해 장해 상태가 되면 보험금을 지급하도록 되어 있었습니다. 약 3년 후인 2019년 9월 25일 피고 B는 C병원에서 '근위축성 측삭경화증, 기타 및 상세불명의 운동뉴런질환'을 원인으로 후유장해 진단을 받고 보험금 지급을 청구했습니다. 그러나 보험회사 A는 피고 B가 보험계약 체결 약 10일 전인 2016년 11월 18일 이 사건 병원에서 양손에 힘이 빠지는 증상으로 진료를 받으며 진료기록부에 '[추정진단] 2.R/O, MND(운동뉴런질환)'라는 기재가 있었음에도 불구하고, 이를 보험사에 알리지 않았다고 주장했습니다. 보험사 A는 이는 '계약 전 알릴 의무사항' 중 '최근 3개월 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 질병의심소견을 받은 경우'에 해당하며, 약관의 면책조항에 따라 보험금 지급 채무가 없다고 주장하며 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

보험계약 전 알릴 의무 사항 중 '의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 질병의심소견을 받은 경우'의 해석과 진료기록부 상의 '추정진단'이 이에 해당하는지 여부

법원의 판단

1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.

결론

법원은 보험회사 A의 주장을 받아들이지 않았습니다. 즉, 피고 B에게 보험 가입 전 알릴 의무를 위반했다고 볼 수 없으므로, 보험사 A는 피고 B에게 보험금을 지급할 채무가 존재한다고 판단했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 보험계약 전 알릴 의무, 즉 '고지의무'와 관련된 보험 약관의 해석이 주요 쟁점이었습니다.

상법 제651조(고지의무 위반으로 인한 계약해지)​ 보험계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사실을 고지하지 아니하거나 부실한 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월 내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있습니다. 이 조항은 보험계약자가 보험 가입 당시 자신의 건강 상태 등 중요한 정보를 보험회사에 정확히 알릴 의무가 있음을 규정합니다. 그러나 이 사건에서는 계약 해지가 아닌 보험금 지급 채무의 존부를 다투는 상황이었으며, 핵심은 피고가 알릴 의무를 위반했는지 여부였습니다.

보험 약관의 해석 원칙 (작성자 불이익의 원칙)​ 보험 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며, 고객에 따라 다르게 해석되어서는 안 됩니다. 특히 약관 조항이 불명확하거나 여러 가지로 해석될 수 있는 경우, 고객(보험계약자)에게 유리하게, 그리고 약관을 작성한 보험회사에게 불리하게 해석해야 한다는 '작성자 불이익의 원칙'이 적용됩니다. 본 사건에서 보험회사는 '질병의심소견'을 진료기록부의 추정진단까지 포함하는 것으로 주장했으나, 약관은 그 의미를 '의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우'로 명확히 규정하고 있었습니다. 법원은 이 명확한 규정을 우선하여, 진료기록부는 진단서나 소견서와는 다르다고 보아 보험회사의 주장을 받아들이지 않았습니다.

고지의무의 범위와 판단 기준 보험계약 전 알릴 의무는 약관에서 정한 내용에 한정되며, 그 범위는 명확하게 규정되어야 합니다. 법원은 피고 B가 진료기록부에 '추정진단'을 받았으나, 약관에서 요구하는 '진단서 또는 소견서 발급'이 없었고, 진료기록부 자체에도 '운동뉴런질환' 외에 '척추관협착증', '퇴행성 장애' 등 다양한 감별 진단 가능성이 기재되어 있어 단일 질병으로 확정된 추정진단으로 보기 어렵다고 판단했습니다. 즉, 의사가 다양한 감별 진단 가능성을 기록한 것에 불과하고, 환자가 이를 '질병의심소견'으로 인지하고 진단서/소견서를 발급받지 않은 이상 고지의무 위반으로 보기 어렵다는 취지입니다.

참고 사항

보험 가입을 앞두고 있거나 보험금을 청구하려는 경우, 다음 사항을 참고할 수 있습니다.

보험 가입 전 의사의 진료를 받거나 질병 의심 소견을 들은 적이 있다면, 보험 계약 전 알릴 의무 사항을 꼼꼼히 확인하고 사실대로 알려야 합니다.

그러나 모든 진료 기록이 알릴 의무 대상이 되는 것은 아닙니다. 본 사례에서 법원은 보험약관에서 '질병의심소견'의 의미를 '의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우'라고 명확히 규정했으므로, 단순히 진료기록부에 '추정진단'이나 '의증'이라고 기재된 것만으로는 고지의무 위반으로 보지 않았습니다.

의사가 여러 질병의 가능성을 열어두고 '감별 진단'의 하나로 특정 질환을 기록한 경우, 이는 확정적인 '질병의심소견'으로 보기 어려울 수 있습니다.

보험 약관의 내용, 특히 보험금 지급 조건이나 면책 조항은 정확하게 이해하고 있어야 합니다. 불명확한 조항은 보통 계약자에게 유리하게 해석될 가능성이 있습니다.

만약 보험 가입 전 받은 진단이나 소견이 있다면, 나중에 발생할 수 있는 분쟁에 대비하여 관련 진료 기록이나 서류를 잘 보관하는 것이 좋습니다.