의료법인의 부당청구로 인한 요양기관 업무정지 처분 사건

파주시 소재 C병원을 운영하는 의료법인 A는 입원환자 식대 조리사 가산 부당 청구와 무자격자인 간호조무사의 약 조제 후 약제비 부당 청구로 인해 보건복지부장관으로부터 요양기관 업무정지 35일 처분을 받았습니다. 의료법인 A는 현지조사의 절차상 하자, 처분 사유 부존재, 재량권 일탈·남용 등을 주장하며 처분 취소 소송을 제기했으나 법원은 의료법인 A의 청구를 기각했습니다. 법원은 현지조사 절차는 적법했으며 관련자들이 작성한 확인서 등의 증거가치를 인정하고 부당청구 사실이 명확하며 업무정지 35일 처분은 재량권을 일탈·남용하지 않았다고 판단했습니다.

관련 당사자

• 의료법인 A: 파주시에서 'C병원'을 설치·운영하는 의료법인으로, 요양기관 업무정지 35일 처분의 취소를 구한 원고입니다.
• 보건복지부장관: C병원에 대한 현지조사를 실시하고 요양기관 업무정지 35일 처분을 내린 피고입니다.

분쟁 상황

2018년 민원 제보에 따라 C병원에 대한 방문확인 및 현지조사가 실시되었습니다. 조사 결과 C병원이 입원환자 식대 조리사 가산 기준을 위반하여 조리사 업무를 하지 않는 직원을 조리사로 신고하고 가산료를 청구한 사실이 드러났습니다. 또한 간호조무사가 의사의 구체적인 지휘·감독 없이 의약품을 조제하고 약제비 등을 청구한 사실도 확인되었습니다. 이에 보건복지부장관은 총 36개월간 161,305,900원의 요양급여비용을 부당하게 청구한 것을 이유로 C병원을 운영하는 의료법인 A에게 35일간의 요양기관 업무정지 처분을 내렸습니다. 의료법인 A는 이 처분이 부당하다며 취소 소송을 제기하기에 이르렀습니다.

핵심 쟁점

현지조사 과정에서 사전 통지 절차를 위반했는지 여부, 입원환자 식대 조리사 가산 산정기준 위반 및 무자격자 조제 후 약제비 청구 등 처분 사유가 사실인지 여부, 그리고 35일의 업무정지 처분이 재량권 일탈·남용에 해당하는지 여부가 주요 쟁점이었습니다.

법원의 판단

법원은 원고인 의료법인 A의 청구를 기각하고 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 즉, 보건복지부장관의 업무정지 35일 처분이 적법하다고 판단했습니다.

결론

법원은 행정조사기본법에 따라 증거인멸의 우려가 있는 경우 사전 통지 없이 조사 개시와 동시에 통지할 수 있다는 예외 규정을 들어 현지조사 절차에 하자가 없다고 판단했습니다. 또한 병원 관계자들이 작성한 확인서 등의 증거가치를 인정하고, 실제 조리사 업무를 수행하지 않은 직원에 대한 가산 청구 및 무자격 간호조무사의 약 조제는 부당 청구에 해당한다고 보았습니다. 마지막으로 36개월간 1억 6천만 원이 넘는 부당청구 금액과 기간, 국민건강보험 체계의 공익적 중요성을 고려할 때 업무정지 35일 처분이 재량권을 일탈·남용한 것으로 볼 수 없다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건에는 여러 법령이 적용되었습니다.

• 국민건강보험법 제97조 및 제98조 제1항 제1호: 요양기관에 대한 현지조사의 법적 근거와 요양급여비용을 거짓이나 부당한 방법으로 청구했을 때 업무정지 등의 처분을 할 수 있음을 규정하고 있습니다. C병원의 조리사 가산 부당 청구와 무자격자 조제 후 약제비 청구가 이 조항에 따라 업무정지 처분 사유가 되었습니다.

• 의료급여법 제32조: 의료급여기관에 대한 현지조사와 관련된 조항으로, 국민건강보험법과 유사하게 의료급여를 부당하게 청구했을 경우 제재를 받을 수 있습니다.

• 행정조사기본법 제17조 제1항: 행정조사를 실시하기 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지해야 함을 원칙으로 하지만, 증거인멸 등으로 조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우에는 조사 개시와 동시에 통지할 수 있다는 예외를 두고 있습니다. 법원은 이 사건에서 증거인멸 우려가 있었다고 보아 사전 통지 없는 조사 개시 동시 통지가 적법하다고 판단했습니다.

• 식품위생법 제53조: 조리사가 되려면 국가기술자격법에 따라 해당 기능분야의 자격을 얻은 후 시장·군수·구청장의 면허를 받아야 함을 규정합니다. C병원의 조리사 가산 부당 청구 판단에 이 법규가 적용되었습니다.

• 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 및 [별표 5]: 요양기관 업무정지 처분 및 과징금 부과의 구체적인 기준을 정하고 있습니다. 법원은 보건복지부장관이 이 기준에 따라 위반행위의 정도와 부당청구액 등을 고려하여 35일의 업무정지 기간을 정한 것이 합리적이라고 보았습니다.

• 행정소송에서의 증명책임과 확인서의 증거가치: 행정소송에서 처분의 적법성은 원칙적으로 피고가 증명해야 하지만, 행정청이 현장조사 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반 사실을 자인하는 내용의 확인서를 작성받았다면, 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다는 대법원 판례(2017두2864 판결) 법리가 적용되었습니다. 법원은 병원 관계자들이 작성한 확인서가 강압에 의해 작성되었다는 객관적인 증거가 없으므로 증거가치를 인정했습니다.

참고 사항

의료기관은 요양급여비용을 청구할 때 관련 법령 및 지침을 철저히 준수해야 합니다. 특히, 식대 가산 등 인력 관련 가산의 경우 실제 업무 수행 여부와 자격 기준을 정확하게 확인해야 합니다. 조리사는 식품위생법에 따라 자격과 면허를 갖추어야 하며 약제사 또한 약사법에 따라 약을 조제할 수 있는 자격이 명확해야 합니다. 간호조무사의 의약품 조제는 의사의 구체적이고 즉각적인 지휘·감독 하에서만 제한적으로 허용됩니다. 현지조사 시 작성되는 확인서는 특별한 사정이 없는 한 중요한 증거로 활용될 수 있으므로 내용을 신중하게 확인하고 작성해야 합니다. 부당청구는 국민건강보험 제도의 근간을 해치는 중대한 위반 행위로 간주되며 그 기간과 금액에 따라 무거운 행정처분으로 이어질 수 있으니 주의가 필요합니다.