병원의 부당 요양급여비용 환수처분 취소 요구 사건

의료법인 A가 운영하는 C병원이 2013년 11월부터 2015년 10월까지 정신요법료 중 집중요법 및 심층분석요법을 기질성 정신질환 환자에게 부당하게 청구하고, 2014년 6월 입원환자 식대 중 조리사 가산을 잘못 산정하여 총 95,309,760원의 요양급여비용을 부당하게 지급받았습니다. 이에 국민건강보험공단은 해당 금액의 환수처분을 내렸고, 병원은 단순 착오 청구이며 건강보험심사평가원의 부실 심사 책임이 크다고 주장하며 처분 취소를 요구했습니다. 하지만 법원은 병원의 주장을 받아들이지 않고 환수처분이 적법하다고 판단하여 병원의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 의료법인 A (C병원 운영): 요양급여비용 환수처분 취소를 청구한 병원 운영 법인입니다.
• 국민건강보험공단: 의료법인 A에 대해 요양급여비용 환수처분을 내린 기관입니다.

분쟁 상황

의료법인 A가 운영하는 C병원은 2013년 11월부터 2015년 10월까지 기질성 정신질환 환자에게 실시하기 어려운 정신요법료 중 집중요법 등을 청구하였으며 2014년 6월에는 입원환자 식대 중 조리사 가산 인력 산정 기준을 위반하여 요양급여비용을 청구하였습니다. 국민건강보험공단은 현지 확인을 통해 이러한 위반행위를 확인한 후 2018년 2월 26일, 총 95,309,760원의 요양급여비용 환수처분을 내렸습니다. 이에 병원 측은 해당 환수처분이 부당하다며 이의신청과 행정심판을 제기했으나 모두 기각되자 최종적으로 법원에 해당 환수처분의 취소를 구하는 소송을 제기하기에 이르렀습니다.

핵심 쟁점

요양기관이 요양급여 산정기준을 오인하여 비용을 청구한 것이 국민건강보험법에서 금지하는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우'에 해당하는지, 그리고 건강보험심사평가원의 심사 과정에서의 부실이 요양기관의 부당청구 책임을 면하게 하는 정당한 사유가 될 수 있는지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 원고인 의료법인 A의 청구를 기각하고 소송 비용은 원고가 부담하도록 결정했습니다. 이는 국민건강보험공단이 의료법인 A에 내린 요양급여비용 95,309,760원의 환수처분이 적법하다고 판단한 것입니다.

결론

법원은 국민건강보험법 제57조 제1항에서 규정하는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우'는 요양기관이 허위 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐하는 행위만을 의미하는 것이 아니라, 법령 및 관련 규정에 따라 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받은 모든 행위를 포함한다고 설명했습니다. 따라서 원고 의료법인 A는 기질성 정신질환 환자에게 인정되지 않는 집중요법료를 청구하고 입원환자 식대 가산 산정기준을 위반하여 요양급여비용을 지급받았으므로 이는 '그 밖의 부당한 방법'에 해당한다고 보았습니다. 법원은 원고가 착오 청구였다고 주장하거나 건강보험심사평가원의 심사 부실을 탓하더라도, 의료법인으로서 관련 고시의 내용을 숙지하고 요양급여비용을 적정하게 청구할 의무가 있으므로 그러한 주장은 받아들일 수 없다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 주로 국민건강보험법 제57조 제1항의 적용을 받습니다. 이 조항은 요양기관이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자, 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우'에는 해당 비용을 징수할 수 있도록 규정하고 있습니다. 대법원 판례에 따르면 여기서 말하는 '부당한 방법'은 단순히 허위 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐하는 행위에 국한되지 않고 국민건강보험법령과 그 하위 규정(보건복지부령 및 고시)에 따라 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 모든 행위를 포함합니다. 또한 구 국민건강보험법 제41조 제2항 및 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항은 요양급여의 방법, 절차, 범위 등의 기준과 세부사항을 보건복지부령으로 정하도록 위임하고 있으며 이에 따라 제정된 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부고시 제2011-144호)​이 적용되었습니다. 특히 이 고시의 제8장 정신요법료 '아1 개인정신치료' 항목에서는 '기질성 정신질환 또는 정신과적 응급처치가 필요한 상태에서는 집중요법 및 심층분석요법을 실시하기 곤란하므로 인정하지 아니함을 원칙으로 한다'고 명시하고 있습니다. 다만 특정 질병(한국표준질병사인분류 F06.0~F06.6)의 경우에는 환자 상태에 따라 선별적으로 인정될 수 있는 예외도 있습니다. 이 사건에서는 원고 병원이 이러한 고시 기준을 위반하여 기질성 정신질환 환자에게 인정되지 않는 정신요법료를 청구한 것이 문제가 되었습니다.

참고 사항

요양기관을 운영하는 분들은 요양급여비용 산정 기준과 관련 고시 내용을 정확하게 파악하고 준수해야 합니다. 이번 판례에서 보듯이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 요양급여비용을 지급받았다는 것은 허위 자료를 제출하는 등의 적극적인 행위뿐만 아니라, 법적으로 받을 수 없는 비용을 단순한 착오로라도 청구하여 지급받은 경우까지 폭넓게 포함됩니다. 건강보험심사평가원에서 심사를 제대로 하지 못해 비용이 잘못 지급되었다고 하더라도 이는 요양기관의 책임을 면제해 주는 정당한 사유가 되지 않습니다. 따라서 요양급여비용 청구 시에는 기준에 맞는지 꼼꼼히 확인해야 하며 현지 확인 시 작성하는 확인서의 내용은 향후 법적 분쟁에서 중요한 증거로 활용될 수 있으므로 내용을 신중하게 검토하고 작성해야 합니다. 이 사건에서는 기질성 정신질환 환자에게 인정되지 않는 정신요법료 91,098,700원과 조리사 가산 산정기준 위반으로 인한 입원환자 식대 4,211,060원 등 총 95,309,760원의 환수가 결정되었습니다.