한의원 요양급여 부정수급 오해로 인한 업무정지 및 환수처분 취소 사건

한의원을 운영하는 원고 A는 보건복지부장관으로부터 내원일수 거짓청구와 의약품 증량청구를 이유로 87일의 요양기관 업무정지처분과 86일의 의료급여기관 업무정지처분을 받았습니다. 또한 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용 37,396,430원의 환수처분도 받았습니다. 원고 A는 이 처분들이 부당하다며 취소를 청구하는 소송을 제기했습니다. 법원은 원고 A의 내원일수 거짓청구는 인정했으나, 의약품 증량청구 부분은 피고들의 증명이 부족하고 부당청구 금액 산정이 위법하다고 판단했습니다. 결론적으로 법원은 피고들이 내린 업무정지처분과 환수처분 전부를 취소하는 판결을 내렸습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 화성시에서 'C한의원'을 운영하는 한의사입니다. 보건복지부장관과 국민건강보험공단의 처분에 불복하여 소송을 제기했습니다.
• 피고 보건복지부장관: C한의원의 요양급여 및 의료급여 부정청구 혐의에 대한 현지조사를 실시하고, 이에 따라 요양기관 및 의료급여기관 업무정지 처분을 내렸습니다.
• 피고 국민건강보험공단: 보건복지부장관의 현지조사 결과를 바탕으로 C한의원에 요양급여비용 환수처분을 내렸습니다.

분쟁 상황

보건복지부장관은 2017년 자체 조사에서 C한의원의 의약품 구입량 대비 요양/의료급여 청구 약제량이 많다는 점을 확인하고 현지조사를 실시했습니다. 현지조사 결과, 원고 A는 실제로 내원하지 않은 환자에 대해 진료비를 청구(내원일수 거짓청구)하고, 실제 처방량보다 많은 의약품을 청구(의약품 증량청구)하여 총 30,105,010원 상당의 요양/의료급여비용을 부당하게 청구했다고 판단되었습니다. 이에 보건복지부장관은 원고 A에게 총 173일간의 업무정지처분을, 국민건강보험공단은 37,396,430원의 환수처분을 내렸고, 원고 A는 이 처분들이 부당하다며 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 다음과 같습니다. 첫째, 원고 A가 실제로 내원하지 않은 환자에 대해 진료기록을 거짓으로 작성하고 요양급여 및 의료급여 비용을 청구했는지 여부입니다. 둘째, 원고 A가 환자에게 실제 처방한 의약품보다 많은 양을 청구하여 요양급여 및 의료급여 비용을 부당하게 증량 청구했는지 여부입니다. 셋째, 피고들이 내린 업무정지 처분과 요양급여 환수처분이 적법한지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 다음과 같이 판결했습니다.

1. 피고 보건복지부장관이 2019년 5월 23일 원고에게 한 87일간의 요양기관 업무정지처분 및 2019년 6월 14일 원고에게 한 86일간의 의료급여기관 업무정지처분을 각각 취소한다.
2. 피고 국민건강보험공단이 2019년 7월 16일 원고에게 한 요양급여비용 37,396,430원의 환수처분을 취소한다.
3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고들이 각각 부담한다.

결론

법원은 원고 A의 내원일수 거짓청구는 인정했지만, 의약품 증량청구에 대한 피고들의 증명이 불충분하고 부당청구 금액 산정이 위법하다는 이유로 피고들이 원고에게 내린 모든 업무정지처분 및 환수처분을 취소했습니다. 이는 처분 사유 중 일부만 인정되고 나머지 부분은 증명되지 않았거나 잘못 산정되었을 때, 전체 처분이 위법하다고 판단될 수 있음을 보여주는 사례입니다.

연관 법령 및 법리

국민건강보험법 제98조 제1항 및 의료급여법 제28조 제1항은 요양기관 또는 의료급여기관이 거짓이나 부당한 방법으로 급여비용을 청구한 경우 업무정지처분을 내릴 수 있는 근거를 규정합니다. 본 사건에서 원고는 내원일수 거짓청구 및 의약품 증량청구 혐의로 이 법률 조항에 따라 업무정지처분을 받았습니다. 국민건강보험법 제57조 제1항은 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 본인부담금을 과다하게 징수하거나 부당하게 요양급여비용을 청구하여 받은 경우, 공단이 그 금액을 환수할 수 있도록 합니다. 본 사건에서는 피고 국민건강보험공단이 이 조항을 근거로 원고에게 요양급여비용 환수처분을 내렸습니다. 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제98조, 제99조는 소송비용 부담에 관한 일반적인 원칙을 규정하고 있으며, 본 사건에서는 원고의 실질적 승소 범위, 위법 사유의 정도 등을 고려하여 소송비용을 분담하도록 결정되었습니다. 처분 사유의 증명 책임은 원칙적으로 처분을 내린 행정청에 있습니다. 본 사건에서 법원은 피고들이 의약품 증량청구 금액 산정의 적법성에 대한 합리적인 증명을 다하지 못했다고 판단하여 해당 처분이 위법하다고 보았습니다. 이는 행정처분이 재량행위라 할지라도 그 근거가 되는 사실관계가 명확하게 증명되어야 한다는 법리를 보여줍니다. 업무정지나 환수처분은 행정청의 재량행위에 해당하지만, 그 재량권 행사는 사실관계를 정확히 파악하고 법령의 범위 내에서 이루어져야 합니다. 본 사건에서 법원은 처분 사유 중 일부가 인정되지 않거나 금액 산정이 위법하다고 판단되었으므로, 전체 처분이 재량권의 일탈·남용에 해당하여 위법하다고 보았습니다.

참고 사항

의료기관은 진료기록부 작성 시 실제 내원 여부, 진료 내용, 처방 내역 등을 정확하게 기재해야 합니다. 환자 방문 사실이 없는 상태에서 진료비를 청구하는 것은 명백한 거짓청구로 인정될 수 있습니다. 약제 처방 및 청구 시에는 실제 투여량과 구입 내역을 철저히 관리해야 합니다. 약제 구입량과 청구량의 불일치는 부정청구 의혹을 불러일으킬 수 있습니다. 현지조사 과정에서 인정서에 서명할 때는 내용의 진위를 꼼꼼히 확인해야 합니다. 서명한 내용은 추후 법적 다툼에서 불리하게 작용할 수 있습니다. 부정청구 금액 산정의 근거가 되는 자료(약제 구입 내역, 재고 관리 기록, 거래명세서 등)는 반드시 정확하고 체계적으로 보관해야 합니다. 과거 거래 내역이나 중간 정산 내역 등도 증빙 자료로 활용될 수 있습니다. 보건복지부 고시 등 관련 법령에서 정한 약제의 1일 투여량 기준을 명확히 숙지하고, 환자 증상에 따른 처방량 변화가 발생할 경우 그 사유를 기록하여 증명할 수 있도록 준비해야 합니다. 처분 기관은 부정청구 금액 및 처분 사유의 적법성에 대해 명확한 증명 책임을 가집니다. 부당한 처분이라고 판단될 경우, 적극적으로 증거를 제시하고 사실관계를 다툴 필요가 있습니다.