맘모톰 시술 요양급여 부당청구 및 의사 면허정지 처분 사건

의사가 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술을 시행하면서 비급여 금액을 받고도 건강보험 요양급여를 이중으로 청구하고, 경구약 조제·투약 사실이 없는데도 약제비를 거짓 청구하여, 보건복지부장관으로부터 요양기관 업무정지 78일과 의사면허 자격정지 3개월 처분, 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용 42,306,620원 환수 처분을 받게 되자, 이 처분들의 취소를 구한 사건입니다. 법원은 맘모톰 시술이 '신의료기술'로서 요양급여 대상 결정·고시가 없었기에 비급여 대상이며, 약제비 거짓 청구도 전산 시스템 오류 주장을 배척하고 의료인의 의무 해태가 없는 정당한 사유가 없다고 판단하여 원고의 청구를 모두 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 'C' 의원을 운영하는 외과 전문의로, 이 사건 처분들의 취소를 주장했습니다.
• 피고 보건복지부장관: 원고 A에게 요양기관 업무정지처분 및 의사면허 자격정지처분을 내렸습니다.
• 피고 국민건강보험공단: 원고 A에게 부당이득징수처분(요양급여비용 환수)을 내렸습니다.

분쟁 상황

원고 A는 2009년 8월 7일부터 2012년 5월 31일까지 'C' 의원에서 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술을 시행하면서 수진자에게 건강보험 비급여 명목으로 67만 원 가량(맘모톰 62만 원 + 유도료 5만 원)을 받고, 동시에 국민건강보험공단에는 '유방양성종양절제술'에 해당하는 건강보험 요양급여비용 중 공단부담금과 수진자 본인부담금을 청구하여 이중으로 지급받았습니다. 같은 기간 맘모톰을 이용한 유방 침생검 시술 시에도 유사한 방식으로 요양급여비용을 청구했습니다. 더 나아가, 원고는 2009년 8월 22일부터 2012년 5월 25일까지 실제 경구약을 조제·투약한 사실이 없는 수진자에 대해 약제비 및 원내처방 조제·복약지도료 명목으로 국민건강보험법상 8,638,407원, 의료급여법상 64,789원 등 총 8,703,190원의 요양급여비용을 거짓 청구했습니다. 이에 보건복지부장관은 2014년 2월 7일 이 사건 의원에 78일간의 요양기관 업무정지처분을, 2014년 3월 18일 원고 A에게 3개월간의 의사면허자격정지처분을 내렸습니다. 또한 국민건강보험공단은 2014년 3월 31일 원고 A에게 42,306,620원의 부당이득징수처분(환수처분)을 했습니다. 원고는 이러한 처분들이 부당하다며 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술이 국민건강보험 요양급여 대상에 해당하는지 여부와 비급여 대상인 신의료기술에 해당하는지 여부가 주요 쟁점이었습니다. 또한 원고가 거짓 청구했다고 주장된 약제비 등에 대해 의도적인 행위가 아닌 전산 시스템 오류였다는 원고의 주장이 받아들여질 수 있는지, 그리고 이와 관련된 업무정지, 자격정지, 환수 처분이 법령에 따른 재량권의 범위를 일탈하거나 남용한 것인지 여부도 중요한 쟁점이었습니다.

법원의 판단

원고의 청구를 모두 기각한다. 소송비용은 원고가 부담한다.

결론

법원은 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술이 당시 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되지 않은 '신의료기술등'에 해당하므로 비급여대상에 해당한다고 보아 원고의 요양급여비용 청구 행위가 부당이득 징수 및 업무정지 처분 사유에 해당한다고 판단했습니다. 또한 경구약 조제·투약 사실이 없음에도 약제비를 청구한 행위에 대해서는 전산 시스템 오류라는 원고의 주장을 받아들이지 않고, 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 없으므로 거짓 청구에 해당한다고 보았습니다. 결과적으로 이 사건 각 처분(업무정지, 자격정지, 환수)이 재량권 일탈·남용에 해당하지 않는 적법한 처분이라고 판단하여 원고의 모든 청구를 기각했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 주로 국민건강보험법과 의료법의 여러 조항에 근거하여 판단되었습니다.

1. 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수)​ 및 제98조 제1항(업무정지)​: 이 조항들은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받거나 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우, 국민건강보험공단이 해당 금액을 징수하고 보건복지부장관이 요양기관에 대해 일정 기간 업무정지를 명할 수 있음을 규정합니다. 법원은 맘모톰 시술과 관련하여 원고의 이중 청구 행위가 여기에 해당한다고 보았습니다. 대법원 판례(2008두3975)는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'이 허위 자료 제출뿐만 아니라 관련 법령에 의해 지급받을 수 없는 비용을 청구하여 지급받는 행위 전체를 포함한다고 보아, 원고의 맘모톰 관련 청구가 부당 청구에 해당함을 명확히 했습니다.

2. 의료법 제66조 제1항 제7호(면허자격정지)​: 의료인이 관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 경우 면허자격정지 사유가 됨을 명시하고 있습니다. 법원은 원고의 약제비 거짓 청구 행위가 이 조항에 해당한다고 판단하여 의사면허 자격정지 처분의 정당성을 인정했습니다.

3. 국민건강보험법 제41조(요양급여)​ 및 구 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 제9조(비급여대상)​: 요양급여의 범위와 비급여 대상에 대한 기준을 정하는 조항들로, 특히 요양급여 규칙 제9조 제1항, [별표 2] 제4호 하목 본문은 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되기 전까지의 '신의료기술등'은 비급여대상이 된다고 규정합니다. 법원은 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술이 당시 이러한 '신의료기술등'에 해당하여 요양급여 대상이 아니었으므로, 이에 대한 요양급여 청구가 부당하다는 근거로 삼았습니다.

4. 행정처분 재량권 판단 원칙: 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하거나 남용하였는지 여부는 처분 사유로 된 위반행위의 내용, 공익 목적, 개인의 불이익 등을 종합적으로 비교·교량하여 판단해야 합니다. 처분 기준이 부령 형식으로 규정되어 있어도, 그 기준이 헌법이나 법률에 합치되지 않거나 그 적용 결과가 현저히 부당하지 않는 한 섣불리 재량권 일탈로 판단해서는 안 됩니다(대법원 2006두11982, 2013두963). 이 원칙에 따라 법원은 원고에 대한 업무정지 및 자격정지 처분이 적법하다고 판단했습니다.

5. 행정법규 위반 제재 시 고의·과실 불요 원칙: 행정법규 위반에 대한 제재 조치는 행정 목적 달성을 위해 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 것으로, 위반자에게 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 없는 한 고의나 과실이 없더라도 부과될 수 있습니다(대법원 2003두5177). 이 원칙에 따라 원고의 약제비 거짓 청구에 대한 전산 시스템 오류 주장이 받아들여지지 않았습니다.

참고 사항

새로운 의료기술을 진료에 적용할 때는 해당 기술이 건강보험 요양급여 대상인지, 아니면 비급여 대상인 '신의료기술'에 해당하는지 반드시 보건복지부 고시 등을 통해 확인해야 합니다. 만약 신의료기술평가를 거쳐 요양급여 대상으로 결정·고시되지 않은 상태에서 요양급여를 청구한다면 부당 청구에 해당할 수 있습니다. 비급여 진료비를 환자에게 직접 받으면서 동시에 해당 진료에 대한 요양급여를 건강보험공단에 청구하는 것은 명백한 이중 이득 취득 행위로 간주되어 엄격한 행정처분(업무정지, 면허정지) 및 부당이득 환수 대상이 됩니다. 의료기관의 전산 시스템은 진료비 청구와 직결되므로, 시스템 오류나 설정 미숙으로 인한 부당·거짓 청구가 발생하지 않도록 철저히 관리하고 정기적으로 점검해야 합니다. 전산 시스템 오류 주장은 위반자의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유로 인정받기 어렵습니다. 부당·거짓 청구 금액의 규모와 비율은 행정처분의 기간 및 환수 금액을 결정하는 중요한 요소가 되므로, 평소 청구 내역 관리에 세심한 주의를 기울여야 합니다.