보험
원고 B는 E보험 주식회사에 가입한 질병입원의료비 보험에 따라 백내장 수술 후 지출한 의료비 10,855,800원의 90%에 해당하는 보험금 지급을 청구했습니다. 원고는 백내장 진단 후 1박 2일간 병원에 입원하여 수술을 받았으므로 약관상 '입원' 치료에 해당한다고 주장했습니다. 하지만 피고 보험사는 원고의 치료가 보험계약에서 정한 '입원' 요건을 충족하지 못한다고 주장하며 보험금 지급을 거절했고, 법원은 원고의 청구를 기각했습니다.
원고 B는 2013년 2월 27일 피고 E보험 주식회사의 질병입원의료비 보험에 가입했습니다. 2023년 3월 9일 백내장 진단을 받은 후, 3월 10일 우안, 3월 17일 좌안 백내장 수술(초음파 유화술 및 인공수정체 삽입술)을 받았습니다. 원고는 각 수술일에 입원하여 다음 날 퇴원하는 방식으로 1박 2일간 병원에 체류했습니다. 원고는 이러한 입원 치료를 전제로 지출한 의료비 중 약관에 따른 90%에 해당하는 10,855,800원을 피고에게 청구했습니다. 그러나 피고는 원고가 받은 치료가 보험 약관상 '입원' 치료 요건을 충족하지 못하므로 보험금 지급 의무가 없다고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다.
백내장 수술 후 환자가 1박 2일 병원에 체류한 것이 보험계약 약관에서 정하는 '입원' 치료에 해당하는지 여부와 '포괄수가제' 적용이 '입원' 판단에 어떤 영향을 미치는지 여부가 쟁점이 되었습니다.
법원은 원고의 청구를 기각하고 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다.
법원은 백내장 수술의 일반적인 과정, 수술 시간, 수술 후 별다른 진료 내역이 없었던 점 등을 종합하여 원고의 1박 2일 병원 체류가 의료진의 지속적인 관찰과 관리가 필요한 실질적인 '입원' 치료에 해당한다고 보기 어렵다고 판단했습니다. 또한 '포괄수가제'가 입원을 전제로 하지만, 이는 정책적인 이유로 예외적으로 입원을 인정하는 경우일 뿐 보험금 지급을 위한 '입원'의 실질적 요건을 대체할 수는 없다고 보아 원고의 주장을 받아들이지 않았습니다.
보험 약관상 '입원'의 의미: 이 판결은 보험 약관에서 규정하는 '입원'의 의미를 명확히 하고 있습니다. '입원'이란 환자의 질병에 대한 저항력이 낮거나 투여되는 약물의 부작용, 지속적인 의료 처치, 통원 치료의 어려움, 감염 위험 등으로 의료진의 지속적인 관찰과 관리가 필요한 경우에 환자가 병원에 머무르며 치료를 받는 것을 뜻합니다. 단순히 병원에 머무는 시간이 길다고 하여 모두 '입원'으로 인정되는 것은 아니며, 치료의 실질적인 내용이 중요합니다. 보건복지부 고시 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항': 이 고시에서는 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 '입원'으로 인정하는 기준을 제시합니다. 하지만 법원은 이 기준 외에도 환자의 증상, 진단 및 치료 내용, 경위, 환자의 행동 등을 종합적으로 고려하여 '입원'의 필요성과 실질을 판단해야 한다고 보았습니다. 예를 들어, 백내장 수술은 보통 30분에서 1시간 정도 소요되며 수술 후 1~2시간 안정을 취한 뒤 귀가하는 것이 일반적이므로, 1박 2일 입원했더라도 별다른 특이사항이나 합병증이 없었다면 실질적인 입원치료로 보기 어렵다고 판단했습니다. 포괄수가제 적용과 '입원' 판단: 원고는 백내장 수술에 포괄수가제가 적용되며 이는 입원을 전제로 하는 제도라고 주장했습니다. 또한 수술 후 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 입원으로 인정되는 사례가 있다고 언급했습니다. 하지만 법원은 포괄수가제가 입원을 전제로 하고 특정 상황에서 6시간 미만 관찰 후 퇴원 시에도 입원을 인정하는 것은 실질적인 입원치료 필요성이 없는 경우에도 정책적인 이유로 예외를 인정한 것으로 해석했습니다. 따라서 포괄수가제가 적용된다고 해서 보험금 지급 요건인 약관상 '입원'이 자동으로 인정되는 것은 아니며, 여전히 치료의 실질적인 내용에 따라 입원 여부를 판단해야 한다고 강조했습니다.
보험 가입자는 보험 계약 시 '입원'에 대한 약관상 정의를 반드시 확인해야 합니다. 단순히 병원에 1박 이상 체류하는 것이 아니라, 질병의 중증도, 필요한 의료 처치, 의료진의 지속적인 관찰 필요성 등 '입원'의 실질적인 요건을 충족하는지 여부가 중요하게 판단될 수 있습니다. 특히 백내장 수술과 같이 비교적 단시간 내에 이루어지고 회복이 빠른 수술의 경우, 1박 2일 입원했다고 하더라도 보험사가 정한 '입원치료' 요건을 충족하지 못할 수 있습니다. 수술 전 의료진과 충분히 상담하여 본인의 치료가 실질적인 '입원'의 요건을 충족하는지, 단순 편의를 위한 입원은 아닌지 명확히 확인하고 관련 기록을 남기는 것이 좋습니다. '포괄수가제'가 적용되는 수술이라 할지라도, 이는 정책적인 이유에 따른 제도이며 보험금 지급을 위한 '입원' 여부는 약관상의 실질적인 기준에 따라 개별적으로 판단될 수 있음을 유의해야 합니다.
.jpg&w=256&q=100)
