의료기관의 건강보험 거짓청구 명단공표 처분 항소 기각

의료법인 A는 건강보험심사평가원의 현지조사 결과 요양급여를 거짓으로 청구한 사실이 적발되어 보건복지부장관으로부터 요양기관 명단 공표 대상자로 확정되었습니다. 이에 의료법인 A는 해당 처분은 부당하다며 명단공표처분 취소 소송을 제기했으나 1심에서 패소하자 항소했습니다. 의료법인 A는 현지조사 당시 한의사 D가 강압에 의해 허위 사실확인서를 작성했고 실제로 의료행위가 있었다는 주장을 펼쳤지만, 법원은 이를 받아들이지 않고 항소를 기각했습니다.

관련 당사자

• 의료법인 A: 건강보험 요양급여를 거짓 청구하여 명단 공표 처분을 받은 의료기관이자 이 사건의 원고(항소인)
• 보건복지부장관: 요양기관 명단 공표 처분을 내린 행정기관이자 이 사건의 피고(피항소인)
• 한의사 D: 의료법인 A에 근무하며 침술 치료를 담당했던 한의사. 현지조사 당시 사실확인서를 작성했으나 나중에 강압에 의한 허위 작성이라고 주장함
• F, G: 의료법인 A에 근무하는 간호조무사들
• H, I, J: 의료법인 A에서 치료를 받은 환자들

분쟁 상황

의료법인 A는 건강보험심사평가원의 현지조사를 통해 한의사가 '투자법 침술'이라는 특정 침술을 실시하지 않았음에도 요양급여를 청구하여 총 69,659,796원을 거짓으로 청구한 사실이 드러났습니다. 이에 보건복지부장관은 의료법인 A를 건강보험 거짓청구 요양기관 명단 공표 대상자로 확정하는 처분을 내렸습니다. 의료법인 A는 이에 불복하여 소송을 제기하며, 현지조사 당시 한의사 D가 강압적인 요구에 의해 허위의 사실확인서를 작성했으며, 실제 의료행위가 있었으므로 명단 공표 처분은 부당하다고 주장했습니다.

핵심 쟁점

요양기관이 실제 의료행위를 하지 않고 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구하여 명단 공표 처분을 받은 경우, 해당 처분이 적법한지 여부 및 처분의 재량권 일탈·남용이 있었는지 여부가 쟁점이 되었습니다. 특히 현지조사 당시 작성된 사실확인서의 신빙성과 의료행위의 실재 여부가 주요 쟁점이었습니다.

법원의 판단

항소심 법원은 의료법인 A의 항소를 기각하고 1심 판결이 정당하다고 판단했습니다. 이는 한의사 D의 사실확인서가 강압에 의해 작성되었다는 주장을 신뢰하기 어렵고, 다른 증거자료(간호조무사 및 환자들의 사실확인서) 역시 신빙성이 낮다고 보았기 때문입니다. 또한, 의료법인 A가 재량권 일탈·남용을 증명하지 못했다고 판단했습니다.

결론

의료법인 A는 건강보험 거짓 청구 명단 공표 처분에 불복하여 소송을 제기하고 항소까지 했으나, 한의사 D의 진술 신빙성 문제와 다른 증거자료의 부족으로 인해 항소가 기각되어 결국 명단 공표 처분은 유지되었습니다. 거짓 청구 금액이 69,659,796원에 달했다는 점도 고려되었습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 구 국민건강보험법(2016년 2월 3일 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제100조 제1항 제1호에 근거한 처분입니다. 이 조항은 거짓으로 청구한 금액이 1,500만 원 이상인 경우 위반 사실을 공표할 수 있도록 규정하고 있습니다. 본 사건에서 의료법인 A가 거짓 청구한 금액은 69,659,796원으로 기준 금액을 훨씬 초과했습니다. 법원은 이러한 법률적 근거와 거짓 청구 금액을 고려하여 보건복지부장관의 명단 공표 처분이 적법하다고 판단했습니다. 또한, 행정소송에서 재량권의 일탈·남용에 대한 증명책임은 그 행정행위의 효력을 다투는 원고에게 있다는 법리가 적용되었습니다.

참고 사항

행정처분의 효력을 다투는 경우에는 처분의 위법성을 주장하는 자(원고)가 그 증명책임을 부담합니다. 이 사례에서는 의료법인 A가 재량권 일탈·남용을 증명해야 했으나, 그러한 증거를 제시하지 못했습니다. 또한, 사건 현지조사 이후 관련 당사자(의료기관의 직원이나 환자)의 부탁으로 작성되거나 오랜 시간이 지나서 작성된 사실확인서는 법원에서 신빙성이 낮다고 판단될 수 있으므로, 초기 단계부터 객관적이고 명확한 증거자료를 확보하는 것이 중요합니다. 특히 거짓 청구 금액이 국민건강보험법상 명단 공표 기준인 1,500만 원을 훨씬 초과하는 경우, 행정청의 처분이 정당하다고 판단될 가능성이 높습니다.