보험
원고 A씨가 어지럼증으로 병원 검사 중 '과거 무증상 뇌경색' 진단을 받고 피고인 대한민국(보험사)에 뇌졸중 보험금 2,000만원을 청구했으나, 피고는 A씨의 진단이 보험약관상 '뇌졸중'에 해당하지 않는다고 주장했습니다. 1심 법원은 원고 승소 판결을 내렸으나, 항소심 법원은 원고가 진단받은 '과거 무증상 뇌경색'이 보험약관에서 정한 '뇌졸중'의 정의에 부합하지 않으며, 보험사가 약관의 일반적인 사항에 대해 설명의무를 위반하지 않았다고 판단하여 1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 기각했습니다. 소송총비용은 원고가 부담하게 되었습니다.
원고 A씨는 2003년 5월 24일 'B보험' 계약과 2005년 3월 31일 'C보험' 계약을 피고인 대한민국과 체결했습니다. 이 계약들에는 '뇌졸중으로 진단 확정된 경우' 질병치료보험금을 지급한다는 내용이 포함되어 있었습니다. 2022년 어지럼증으로 병원을 방문하여 뇌 자기공명영상촬영 결과 'Old Infarction, CBLL'(오래된, 경색, 소뇌) 소견이 나타났고, 2022년 9월 22일 '과거 무증상 뇌경색(I63.9)' 진단을 받았습니다. 이에 A씨는 피고에게 보험금 2,000만원과 이에 대한 지연손해금(2022년 9월 29일부터 소장 부본 송달일까지 연 6%, 그 다음 날부터 갚는 날까지 연 12%)을 청구했으나, 피고는 '과거 무증상 뇌경색'이 약관상의 '뇌졸중' 정의에 부합하지 않는다며 지급을 거절했습니다. 원고는 자신의 진단이 뇌졸중에 해당하며, 피고가 약관상 뇌졸중 진단 확정 기준에 대한 설명의무를 다하지 않았다고 주장하며 소송을 제기했습니다.
항소심 법원은 1심 판결을 취소하고 원고의 보험금 청구를 기각했으며, 소송총비용은 원고가 부담하도록 결정했습니다.
법원은 '과거 무증상 뇌경색'은 보험계약 약관상의 '뇌졸중' 정의(국소 신경학적 장애 또는 의식장애가 발생하여 24시간 이상 지속하는 경우)에 부합하지 않는다고 보았고, 뇌졸중 진단 확정 기준과 같은 거래상 일반적이고 공통된 사항에 대해서는 보험사의 설명의무 위반이 없다고 판단하여 원고의 청구를 받아들이지 않았습니다.
본 사건에서는 보험계약 약관에 명시된 '뇌졸중'의 정의와 보험사의 '설명의무'가 주요 법률적 쟁점이 되었습니다.
1. '뇌졸중'의 정의 및 진단 확정 기준: 이 사건 각 보험계약 약관에서는 '뇌졸중'으로 진단 확정된 경우 보험금을 지급한다고 규정하고 있습니다. 그러나 의학적 감정 결과에 따르면 '뇌졸중(뇌경색증)'은 '뇌혈관 장애로 인하여 갑자기 국소 신경학적 장애 또는 의식장애가 발생하여 24시간 이상 지속하는 경우'로 정의됩니다. 원고의 '과거 무증상 뇌경색'은 뇌 영상에서 병변은 확인되지만 뇌경색으로 판단되는 신경학적 장애나 증상이 없는 경우를 의미하므로, 이 약관상의 '뇌졸중' 정의에 부합하지 않는다고 판단되었습니다. 즉, 단순히 뇌 영상에서 과거의 뇌경색 흔적이 발견되었다는 사실만으로는 보험 약관상의 '뇌졸중' 진단으로 인정받기 어렵다는 법리가 적용되었습니다.
2. 보험사의 설명의무: 대법원 판례(대법원 2004. 11. 25. 선고 2004다28245 판결 등)에 따르면, 보험사는 보험계약자에게 보험상품의 중요한 내용에 대해 구체적으로 설명할 의무가 있습니다. 그러나 보험약관에 정해진 사항이라 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나, 이미 법령에 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항에 대해서는 설명의무가 인정되지 않습니다. 본 사건에서 법원은 '뇌졸중의 진단 확정'이 한국표준질병·사인분류표에 정해진 질병별 분류기준에 따라 전문의에 의해 각종 검사결과를 기초로 진단 확정이 이루어져야 한다는 점은 거래상 일반적이고 공통된 사항이므로, 보험사가 이에 대해 별도로 설명할 의무는 없다고 판단했습니다. 따라서 보험사의 설명의무 위반 주장은 받아들여지지 않았습니다.
보험계약 체결 시 질병 진단 기준, 특히 중증 질환에 대한 정의와 보험금 지급 조건을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 단순히 영상 검사에서 발견된 이상 소견만으로는 보험약관상의 질병 진단 요건을 충족하지 못할 수 있습니다. 예를 들어, 뇌경색 진단 시에는 실제 국소 신경학적 장애 또는 의식장애 등 임상적 증상 동반 여부가 중요한 판단 기준이 될 수 있습니다. 진단서에 기재된 질병 코드가 보험 약관에 따른 보험금 지급 대상 질병 코드와 일치하는지, 그리고 해당 코드가 단순히 영상 소견이 아니라 임상적 증상을 동반한 질병을 의미하는지 확인하는 것이 중요합니다. 한국표준질병·사인분류표와 같은 질병 분류 기준은 시대에 따라 개정될 수 있으므로, 보험계약 체결 시점의 약관과 최신 기준을 비교하여 어떤 분류표가 적용되는지 확인해야 합니다. 다만, 본 판결에서처럼 질병명과 분류체계의 기본적인 개념이 동일하다면 최신 분류표 적용 감정 결과도 유효할 수 있습니다. 보험사의 설명의무는 중요한 사항에 한정되며, 거래상 일반적이고 공통적인 내용 또는 이미 법령에 정해진 사항에 대해서는 별도의 설명 의무가 인정되지 않을 수 있습니다.
