요양기관의 급여비용 환수처분 취소 소송

주식회사 A는 주간보호센터와 요양원을 운영하던 중, 국민건강보험공단으로부터 현지조사를 받았습니다. 공단은 A 법인이 정원 초과, 인력 추가배치 가산기준 위반, 주·야간보호 기준 위반, 서비스 일수·횟수 과다 청구 등의 부당한 방법으로 장기요양급여 비용을 청구했다고 판단하여 총 80,599,400원의 환수 처분을 내렸습니다. 이에 A 법인은 처분이 부당하다며 소송을 제기했습니다. 법원은 주간보호센터의 주·야간보호 기준 위반, 급여기록지 신빙성, 종사자 직종 착오 등록, 요양원 인력추가배치 가산기준 위반에 대한 A 법인의 주장을 기각했습니다. 그러나 요양원의 서비스 일수 과다 청구 부분에 대해서는 A 법인의 주장을 받아들여, 718,570원 환수 처분 중 669,030원을 초과하는 부분인 49,540원의 환수 처분을 취소하고 나머지 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 주식회사 A: A노인복지센터주간보호 및 A노인복지센터요양원을 운영하는 법인입니다.
• 피고 국민건강보험공단: 노인장기요양보험법에 따라 장기요양급여비용 환수 처분을 내린 기관입니다.

분쟁 상황

주식회사 A는 경상북도 경산시에서 주간보호 서비스를 제공하는 'A노인복지센터주간보호'와 시설급여를 제공하는 'A노인복지센터요양원'을 운영하는 법인이었습니다. 국민건강보험공단은 경산시의 행정응원을 받아 2023년 9월 18일부터 21일까지 두 기관에 대한 현지조사를 실시했습니다. 조사 결과, 공단은 원고가 ▲주간보호센터에서 2022년 10월부터 2023년 6월까지 정원초과, 인력추가배치 가산기준 위반, 주·야간보호 기준 위반으로 급여를 청구하고, ▲요양원에서 2022년 5월 및 2023년 2월에 서비스 일수·횟수를 늘리거나 인력추가배치 가산기준을 위반하여 급여를 청구했다고 판단했습니다. 이에 공단은 노인장기요양보험법 제43조에 따라 총 80,599,400원의 장기요양급여비용 환수결정 통보를 했습니다. 이에 불복한 원고 주식회사 A가 환수 처분 취소를 구하며 행정소송을 제기하게 되었습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 다음과 같습니다. 첫째, 주간보호센터가 수급자를 24시간 이상 보호하며 급여를 청구한 행위가 부당한 방법으로 급여를 지급받은 경우에 해당하는지, 그리고 공단의 잘못된 전화 상담이 있었다는 이유로 신의성실의 원칙에 반하는지 여부입니다. 둘째, 현지조사 절차가 적법하게 이루어졌는지, 그리고 원고가 제출한 장기요양급여 제공기록지(급여기록지)가 정원초과 및 인력 추가배치 가산기준 위반을 판단하는 근거로 신빙성이 있는지 여부입니다. 셋째, 종사자의 직종 착오 등록으로 급여를 가산받은 경우에도 시스템 오류로 인한 것이라면 부당이득 환수 대상에서 제외될 수 있는지 여부입니다. 넷째, 요양원에서 수급자의 서비스 일수를 늘려 청구했다고 보아 환수 처분한 것이 정당한지, 특히 수급자가 병원 퇴원 후 당일 요양원에 입소하고 50%만 청구한 경우 부당 청구로 볼 수 있는지 여부입니다. 마지막으로, 수급자의 실제 입소일과 청구일이 다른 인력추가배치 가산기준 위반에 대해 상계 처리할 수 있는지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 다음과 같이 판결했습니다.

1. 주간보호센터의 주·야간보호기준 위반 관련: 원고의 주장을 기각했습니다. 주·야간보호기관은 수급자를 24시간 이상 보호할 수 없으며, 천재지변 등 예외적인 사유 외에는 급여비용을 산정할 수 없습니다. 공단 콜센터의 잘못된 답변이 있었더라도 법령 위반 사실을 정당화할 수 없으며, 신의성실의 원칙 적용도 어렵다고 판단했습니다. 재가급여는 수급자가 가정에서 생활하는 것을 돕는 취지이므로, 다른 기관에서 24시간 숙박하게 하는 것은 취지에 맞지 않는다고 보았습니다.
2. 급여기록지를 바탕으로 한 처분의 위법성 관련: 원고의 주장을 기각했습니다. 현지조사는 적법한 절차에 따라 이루어졌으며, 급여기록지는 단순한 연습용이 아닌 실제 서비스 제공 내역을 상세히 기록한 것으로 신빙성이 있다고 판단했습니다. 또한, 정식 계약 여부와 관계없이 주간보호센터에서 실질적으로 보호 서비스를 받은 사람도 '입소자' 범위에 포함된다고 보아 정원초과 및 인력 기준 위반 판단이 정당하다고 했습니다.
3. 종사자 직종 착오 등록 관련: 원고의 주장을 기각했습니다. 종사자 직종 등록 착오 사실을 원고가 인정했으며, 고의성이나 시스템 오류 여부와 상관없이 노인장기요양보험법령에 따라 지급받을 수 없는 비용을 청구하여 지급받은 것이므로 환수 대상이 된다고 판단했습니다.
4. 요양원의 서비스 일수 늘려 청구 관련: 원고의 주장을 받아들였습니다. 수급자 H가 2022년 5월 1일 병원에서 퇴원한 후 같은 날 15시경 요양원에 입소했고, 원고가 이에 따라 5월 1일 급여의 50%만 청구한 사실이 인정되므로, 서비스 일수를 늘려 청구한 것으로 보기 어렵다고 판단했습니다. 따라서 이 부분 환수 처분(49,540원)은 위법하다고 보아 취소했습니다.
5. 요양원의 인력추가배치 가산기준 위반 관련: 원고의 주장을 기각했습니다. 수급자 I의 실제 입소일과 청구일이 다른 사실을 원고가 인정했으며, 부당이득 징수에 대해 상계 처리를 할 만한 법적 근거가 없다고 판단했습니다. 최종적으로, 피고가 원고에게 한 718,570원의 장기요양급여비용 환수처분 중 669,030원을 초과하는 부분(49,540원)을 취소하고, 원고의 나머지 청구는 기각했습니다. 소송비용은 원고가 90%, 피고가 10% 부담하도록 했습니다.

결론

이 판결은 재가장기요양기관이 주간보호 수급자를 24시간 이상 보호하거나 부실한 급여기록지, 또는 착오 등록된 인력 정보를 바탕으로 급여를 청구한 경우, 고의성 여부와 무관하게 부당이득 환수 대상이 됨을 명확히 했습니다. 다만, 실제 서비스 제공일에 대한 명확한 증빙이 있고 그에 따라 급여를 청구했음이 인정될 경우, 해당 부분의 환수 처분은 취소될 수 있음을 보여주었습니다. 이는 장기요양기관의 엄격한 법규 준수와 정확한 기록 관리의 중요성을 강조하는 판례입니다.

연관 법령 및 법리

이 판결에서는 다음과 같은 법령과 법리가 적용되었습니다.

1. 노인장기요양보험법 제23조 제1항 (장기요양급여의 종류): 이 조항은 재가급여 중 '주·야간보호'를 '수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련을 제공하는 장기요양급여'로 정의합니다. 이는 주간보호기관이 수급자를 24시간 이상 보호할 수 없다는 원칙의 근거가 됩니다.
2. 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호 (부당이득 징수): '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우' 공단은 해당 급여비용에 상당하는 금액을 징수할 수 있도록 규정합니다. 여기서 '거짓'은 고의적으로 사실과 다르게 청구하는 행위를, '그 밖의 부정한 방법'은 과실로 법령에 위반되게 청구하여 지급받은 행위까지 포함하는 넓은 개념으로 해석됩니다. 따라서 고의성 여부나 시스템 오류 주장은 부당이득 환수 책임을 면하게 하지 못합니다.
3. 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제30조 제4항 및 제32조 제1항 (24시간 이상 보호 금지): 고시 제30조 제4항 본문은 주·야간보호기관이 수급자를 24시간 이상 보호해서는 안 된다고 명시하며, 제32조 제1항은 이를 위반할 경우 일체의 급여비용을 산정하지 아니한다고 규정합니다. '천재지변 등 부득이한 경우'는 예외로 인정되지만, 이는 엄격하게 해석되어야 하며, 일상적인 보호 필요성은 시설급여 사유에 해당한다고 보았습니다.
4. 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제47조 제1항 제1호 (입소자의 범위): 급여비용의 가산 또는 감액 산정을 위한 '입소자'의 범위에는 수급자 외에 등급외자 등도 포함될 수 있습니다. 기관과 정식으로 계약했는지 여부와 상관없이 해당 기관에서 실질적으로 보호서비스를 제공받았다면 '입소자'에 포함되어 정원초과 여부를 판단하는 중요한 기준이 됩니다.
5. 행정조사기본법 제13조 제3항 (영치조서 교부) 및 제23조 제2항 (관계 전문가 입회): 행정조사는 법령에서 정한 절차를 준수해야 합니다. 현지조사 시 서류 영치 시 영치조서를 교부해야 하며, 조사대상자는 법률·회계 등에 전문지식이 있는 관계 전문가를 입회시키거나 의견을 진술하게 할 권리가 있습니다. 그러나 이러한 권리 행사의 기회가 충분히 주어졌음에도 대상자가 이를 활용하지 않았다면, 절차적 위법성을 주장하기 어렵습니다.
6. 신의성실의 원칙: 이 원칙은 법률관계 당사자가 상대방의 이익을 배려하고 신뢰를 저버리지 않아야 한다는 추상적 규범입니다. 그러나 행정법 관계에서는 '합법성의 원칙'이 우선하므로, 관청의 행위가 합법성을 희생하여 개인의 신뢰를 보호해야 할 '특별한 사정'이 있는 경우에만 예외적으로 적용됩니다. 공단 콜센터 직원의 잘못된 답변만으로는 법령 위반에 따른 부당이득 환수를 막을 만한 특별한 사정으로 인정되기 어렵습니다.

참고 사항

1. 장기요양기관 운영 기준 철저 준수: 주간보호기관은 수급자를 24시간 이상 보호해서는 안 됩니다. '천재지변 등 부득이한 경우'는 매우 제한적으로 인정되며, 수급자의 만성적인 보호 필요성은 시설급여 요건에 해당하므로 해당 등급을 받거나 다른 기관을 이용해야 합니다. 기관 운영 시 각 급여 종류의 목적과 자격 기준을 명확히 이해하고 법령을 준수하는 것이 중요합니다.
2. 급여 청구 및 기록 관리의 정확성: 장기요양급여 제공 기록지는 급여 청구의 핵심 증빙 자료입니다. '연습용'이나 '단순 방문자 기록'이라 주장하더라도 실제 서비스 제공 내용이 기재되어 있다면, 정원 및 인력 가산 기준 산정 시 '입소자'로 포함될 수 있습니다. 모든 기록은 실제 서비스 제공 내용과 정확히 일치하도록 철저히 관리하고 보관해야 합니다.
3. 종사자 정보의 정확한 등록 및 유지: 종사자의 직종을 잘못 등록한 경우, 설령 고의성이 없거나 전산 시스템 오류 때문이라 하더라도 법령에 따라 지급받을 수 없는 비용을 청구한 것으로 간주되어 환수 대상이 됩니다. 직원 채용 및 정보 변경 시마다 전산 시스템에 정확하게 등록되었는지 확인하고, 오류 발생 시 즉시 정정 조치해야 합니다.
4. 공단 상담 내용의 한계 인식 및 공식 확인: 국민건강보험공단 콜센터나 관계자의 구두 상담 내용은 최종적인 법적 판단 기준이 아닐 수 있습니다. 중요한 운영 방침이나 급여 청구 방식에 대해서는 노인장기요양보험법 및 관련 고시를 직접 확인하거나, 서면 질의를 통해 공식적이고 명확한 답변을 받아두는 것이 법적 분쟁을 예방하는 데 도움이 됩니다.
5. 서비스 제공 일수 및 횟수의 정확한 기록: 수급자의 병원 입·퇴원, 외래 진료, 또는 기타 외부 활동으로 인한 부재 등 서비스 제공 일수나 횟수에 영향을 미치는 모든 상황을 상세하고 정확하게 기록해야 합니다. 특히 입소 또는 퇴소 당일의 서비스 청구 시에는 실제 서비스 제공 시간을 고려하여 비례적으로 청구하는 등 정확성을 기해야 하며, 이에 대한 명확한 증빙 자료를 확보해야 합니다. 이는 부당 청구 논란을 해소하고 정당한 급여 청구를 입증하는 데 필수적입니다.